患者女性，43岁，体态肥胖，10年前体检发现乙型肝炎（乙肝）病毒表面抗原( HBsAg)阳性，具体不详，肝功能正常；B超诊断“脂肪肝”，未行任何治疗。最近半年，患者常感乏力食欲缺乏，自服“健胃消食片”和“护肝片”效果不明显。到当地县医院检查肝功能，谷丙转氨酶(ALT) 65U/L（参考值0～40U/L），谷草转氨酶(AST) 58U/L（参考值0～40U/L）。B超提示中度脂肪肝，肝右叶3.0cm×2.5cm实质性占位病变，有囊肿可能，胆囊壁水肿。乙肝全套检查：乙肝病毒表面抗原( HBsAg)乙肝e抗原(HBeAg)及乙肝核心抗原( HBcAb)均阳性，乙肝病毒(HBV)-DNA定量为5.6×108copies/ml，抗核抗体1: 320。
根据以上病史，该患者出现肝功能异常的可能原因是( )
- A、脂肪肝
- B、肝炎后肝硬化
- C、慢性胆囊炎
- D、遗传代谢性肝病
- E、慢性乙肝活动期
- F、药物性肝损害
- G、肝囊肿
- H、自身免疫性肝炎
为进一步明确诊断，需了解患者哪些病史或进行哪些检查( )
- A、签署患者知情同意书，申请肝脏穿刺检查
- B、检查甲型肝炎（甲肝）戊型肝炎（戊肝）抗体，排除甲肝戊肝感染
- C、询问患者有无输血史或不洁注射史
- D、询问患者有无肝病家族史
- E、申请检查遗传代谢性肝病基因位点
- F、询问患者有无饮酒史
- G、检查自身免疫肝炎全套
- H、申请上腹部CT增强扫描，明确肝占位病变性质
【提示】经仔细询问患者，排除饮酒史, 排除肝病家族史，排除输血史或不洁注射史。自身免疫肝炎全套检查: 抗核抗体(ANA，核颗粒型)1: 640，抗平滑肌抗体(SMA)阳性, 抗可溶性肝抗原抗体(SLA)阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)阳性。上腹部CT增强扫描: 肝脏右叶良性占位病变，肝囊肿可能性大。肝脏穿刺检查报告: 肝界板碎片样坏死，汇管区纤维结缔组织增生伴多量慢性炎性细胞（淋巴细胞浆细胞）浸润（图2）。
患者下一步的正确治疗方案是( )
- A、静脉滴注甘草酸苷和还原型谷胱甘肽降低转氨酶
- B、口服拉米夫定抗病毒治疗
- C、口服泼尼松治疗自身免疫性肝炎
- D、口服辛伐他丁降血脂，治疗脂肪肝
- E、选择短效干扰素或长效干扰素抗病毒治疗
- F、选择ai胸腺肽皮下注射增加抗病毒效果
- G、静脉滴注抗生素治疗胆囊炎
- H、口服恩替卡韦或替诺福韦抗病毒治疗
【提示】根据医嘱，患者开始应用泼尼松50mg/d分次口服, 恩替卡韦0. 5mg/d口服。治疗1个月后，患者肝功能恢复正常, 泼尼松开始减量，每10天减量5mg, 减量8次后，剂量为10mg/d, 此时肝功能检查指标再次升高，ALT 112U/L, AST 87U/L。患者肝功能再次异常的可能原因是( )
- A、服用恩替卡韦后出现耐药变异
- B、出现药物性肝损害
- C、护肝降酶治疗药量不足
- D、脂肪肝未得到有效控制
- E、重叠感染其他肝炎病毒
- F、泼尼松减量过快
- G、乙肝病毒预存耐药
- H、患者服药依从性欠佳
患者下一步的诊治方案是( )
- A、询问患者服药依从性，嘱其必须按时按量服药
- B、加用硫唑嘌呤50mg/d
- C、泼尼松加量，肝功能正常后，维持6个月再缓慢减量
- D、增加护肝降酶药物剂量
- E、HBV-DNA耐药基因检测
- F、加用熊去氧胆酸(UDCA)口服
- G、恩替卡韦改为1.0mg/d
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