患者男，74岁，慢性咳嗽、咳痰30余年，近10余年来气急并进行性加重，1年前呼吸衰竭经无创机械通气和抗菌等治疗获救。出院后病情尚平稳，但是动则气急。3 d前因气候突然转冷而出现咳嗽加重，咳痰不畅、气急伴嗜睡和尿少，再次入院。体检T 37.8℃，108次/min，R 26 次/min。意识尚清，但反应迟钝。气急，辅助呼吸很明显，吸氧下无发绀。球结膜充血、水肿。 颈静脉无怒张。桶状胸，两肺呼吸音普遍降低， 未闻及干、湿啰音。心脏无异常发现。腹软，肝肋下1.5 cm，质中，无触痛，肝-颈逆流试验（ －）。脾脏未及。腹部移动性浊音（－），下肢无水肿。血白细胞计数8.5×10
／L，中性占0.8。吸氧2 L/min下动脉血气分析pH 7.28 ，PaCO
80 mmHg，PaO 68 mmHg 。胸片示两肺纹理增多，肺动脉阴影增宽。诊断 AECOPD，呼吸衰竭。给予面罩BiPA和头孢他啶联合环丙沙星静脉治疗。病情一度改善。但咳痰依然困难，痰多而黏稠。3 d后病情出现反复，气急加重，明显发绀。拒用面罩BiPAP。胸片示右下肺大片均匀而浓密的阴影。
／L，中性占0.8。吸氧2 L/min下动脉血气分析pH 7.28 ，PaCO 80 mmHg，PaO 68 mmHg 。胸片示两肺纹理增多，肺动脉阴影增宽。诊断 AECOPD，呼吸衰竭。给予面罩BiPA和头孢他啶联合环丙沙星静脉治疗。病情一度改善。但咳痰依然困难，痰多而黏稠。3 d后病情出现反复，气急加重，明显发绀。拒用面罩BiPAP。胸片示右下肺大片均匀而浓密的阴影。其诊断思路应当是
- A、VAP
- B、HAP
- C、肺不张待排除
- D、肺栓塞待排除
- E、肺水肿待排除
- F、纤支镜检查
- G、高分辨CT（HRCT）
正确答案:B,C,D
此时抗菌治疗调整可以选择(提示 纤支镜检查见右肺下叶支气管大量黏液脓液，黏膜高度充血水肿。经冲洗吸引后病情改善。吸出物半定 量培养：①肺炎克雷伯杆菌（+++），对头孢他啶、头孢曲松、头孢泊肟均耐药；②金黄色葡萄球菌（++），对头孢西丁耐药，替考拉宁和万古霉素均敏感。)
- A、亚胺培南/西司他啶＋万古霉素
- B、亚胺培南/西司他啶
- C、厄他培南＋替考拉宁
- D、厄他培南
- E、哌拉西林/他唑巴坦＋万古霉素
- F、头孢吡肟＋阿米卡星
- G、头孢哌酮/舒巴坦
- H、头孢哌酮＋万古霉素
正确答案:A,B,C,D,E
其临床处理应包括(提示 患者多次反复， 咳嗽无力，排痰困难，乃作气管插管机械通气。 1周后出现高热，气道阻力增高。胸片示右下肺稍模糊，左下新出现大片密度均匀的阴影，遮盖肋膈角。气管吸引物培养（－）、肝肾功能正常 。)
- A、支气管肺泡灌洗细菌定量培养
- B、经验性调整抗菌治疗，要求覆盖非发酵菌
- C、加强痰液引流
- D、加强感染控制措施
- E、尽可能超声或CT检查明确有无胸腔积液和能否穿刺抽液进行诊断性检查
- F、应用胸腺肽以提高免疫功能
- G、中西医结合治疗
- H、为提高应激能力和改善症状试用糖皮质激素 （静脉给药）
正确答案:A,B,C,D,E
其抗菌治疗可考虑(提示 支气管肺泡灌洗液培养铜绿假单胞菌生长，浓度104 CFU/ml。除对于头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星耐药外，碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素均敏感。)
- A、亚胺培南/西司他啶+阿米卡星
- B、美罗培南+妥布霉素
- C、厄他培南+左氧氟沙星
- D、帕尼培南/倍他米降
- E、哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星（短程5 d）
- F、头孢哌酮/舒巴坦+妥布霉素（短程5 d）
- G、亚胺培南/西司他啶+哌拉西林/他唑巴坦
- H、美罗培南+头孢哌酮/舒巴坦
正确答案:A,B,E,F
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