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小儿内科学(副高)

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患儿,男,4岁,因反复喘息2年,加重2天入院。此次着凉后出现频繁咳嗽、喘息,伴气憋及呼吸困难;无发热。家族中其母亲有过敏性鼻炎病史.入院查体:R:52次/分,P:128次/分,神志清,精神差,呼吸急促,呼气相延长,三凹征明显,鼻翼扇动,口唇发绀,咽充血,双肺呼吸音减低,可闻及哮鸣音及少量中小水泡音,心率128次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,肝脾肋下未触及。辅助检查:血常规:白细胞13×10g/L,中性70%,淋巴30%;胸片:双肺纹理增多,透亮度增加,左下肺片状阴影。 最可能的诊断? 诊断依据有哪些? 鉴别诊断? 治疗方法?

正确答案:诊断:1.支气管哮喘 2.支气管肺炎 诊断依据: ①儿童,反复喘息2年,有过敏性家族史;②发作时以咳嗽、咳痰、气喘、发憋、呼吸困难、发绀为主要表现;③体征表现为两肺呼吸音低,可闻及哮鸣音,故为支气管哮喘。④肺部听诊可闻及中小水泡音,辅助检查示白细胞增高,双肺纹理增多,左下肺片状阴影,故支气管肺炎的诊断可成立. 鉴别诊断: 1.心源性哮喘 是左心衰竭的表现,常见原因为先心病、风心病、阵发性室上速、病毒性心肌炎所致心肌损害、心肌病,胸部听诊可闻及干湿啰音及哮鸣音和奔马律,可有肝大,常有心电图改变,可除外此病。 2.支气管淋巴结结核 若淋巴结高度肿大压迫气管或支气管穿孔亦可引起哮鸣音,但常伴有结核中毒症状如乏力、低热、盗汗、体重减轻等,胸部x线有支气管淋巴结肿大及肺部病变表现,结核菌素试验多呈强阳性,血沉增快。与本患儿不符,故可除外。 3.支气管异物:好发于幼儿及学龄前期,有吸入异物史,呛咳可有可无,有时胸部x线检查无异常,异物不能排除者可作支气管镜检查。 4.胃食管返流:多数婴儿进食后发生返流,食管粘膜有炎症改变,返流可引起反射性气管痉挛,而出现咳嗽,喘息可行吞钡x线检查,今年来用食管24小时ph测定值监测以助诊断。 治疗方法: (1)吸氧:吸氧浓度在40%。 (2)支气管扩张剂:①舒喘灵雾化吸入②氨茶碱。如24小时内未用过氨茶碱,首剂3~5mg/kg,加入5%葡萄糖溶液50ml,20~30分钟静脉滴入,继之以每小时0.6~0.9mg/kg的速度维持;若不维持给药,可每6小时重复给原药量。若6小时内用过茶碱者,剂量应减半。 (3)肾上腺皮质激素类药物:应早期应用,琥珀氢化可的松每次5~10mg/kg,每6小时静脉滴注1次;甲基强的松龙每次1~2mg/kg,每6小时静脉滴注1次;地塞米松每次0.25~0.75mg/kg。 (4)维持水、电解质及酸碱平衡:哮喘持续状态常伴有轻度脱水而需补液,开始可给1/3张含钠液,最初2小时内按5~10ml/kg给予,以后用1/4~1/5张含钠液维持,见尿补钾。根据脱水程度及年龄,一般补液量50~120ml/kg。呼吸性酸中毒应以改善通气来纠正,代谢性酸中毒用吸氧和补液纠正,明显代谢性酸中毒可用碳酸氢钠纠正。 (5)镇静剂 患儿烦躁不安可用水合氯醛,其他镇静剂应慎用。在插管条件下,可用安定,剂量按每次0.3~0.5mg/kg。 (6)抗生素 合并细菌感染时可应用抗生素,但对缓解哮喘持续状态及其他并发症并无明显改善。 临床思维:支气管哮喘 支气管哮喘是一种表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。可由多种因素导致。 典型表现:咳嗽和喘息呈阵发性发作,以夜间和清晨为重。发作前可有流涕,打喷嚏和胸闷,发作时呼吸困难,呼气相延长伴有喘鸣音。严重病例呈端坐呼吸、恐惧不安、大汗淋漓、面色青灰。体格检查可见桶装胸、三凹症、肺部满布哮鸣音、严重者气道广泛堵塞,哮鸣音反可消失。肺部粗湿啰音时现时隐,在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失,一些患儿有过敏史或过敏家族史。 根据症状严重程度,可分为间歇发作、轻、中、重度发作。 1.间歇发作:间歇出现症状,<每周1次短期发作(数小时~数天).夜间哮喘症状≤每月2次,发作间期无症状,肺功能正常,pef或fev≥80%预计值,pef变异率<20%。 2.轻度:症状≥每周1次,但<每天1次发作可能影响活动和睡眠,夜间哮喘症状>每月2次,pef或fev≥80%预计值, pef变异率20%~30%。 3.中度:每日有症状,影响活动和睡眠,夜间哮喘症状>每周1次, pef或fev≥60%~80%预计值, pef变异率>30%。 4.重度:症状频繁发作,体力活动受限,严重影响睡眠, pef或fev<60%预计值, pef变异率>30%。 咳嗽变异型哮喘:儿童哮喘可无喘息症状,仅表现为反复和慢性咳嗽,常在夜间和清晨发作,运动可加重咳嗽.部分患儿最终可发展为哮喘。 哮喘的诊断标准按我国1998年公布的“儿童哮喘防治常规”,具体如下: 1.婴幼儿哮喘诊断标准 (1)年龄<3岁,喘息发作≥3次;(2)发作时双肺闻及呼气相哮鸣音,呼气相延长;(3)具有特应性体质,如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等;(4)父母有哮喘病等过敏史;(5)除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断哮喘。如喘息发作2次,并具有第(2)、(5)条,诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎n如同时具有第(3)和域第(4)条时,可考虑给予哮喘治疗性诊断。 2.儿童哮喘诊断标准 (1)年龄≥3岁,喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关);(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;(3)支气管舒张剂有明显疗效;(4)除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 3.咳嗽变异性哮喘诊断标准 (1)咳嗽持续或反复发作>1月,常在夜间和/或清晨发作,运动后加重,痰少,临床无感染征象,或经蜘抗生素治疗无效;(2)气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件);(3)有个人过敏史或家族过敏史,变应原试验阳性可作辅助诊断;(4)气道呈高反应性特征,支气管激发试验阳性可作辅助诊断;(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。 目前哮喘的治疗主要是依据gina方案进行。根据患儿平素病情轻重程度选择适合的一级开始治疗,之后根据病情变化及治疗反应随时进行调整。现今哮喘常用治疗药物有: 1.糖皮质激素 严重哮喘发作时应及早静脉应用琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙,并同时给予支气管扩张剂。待病情缓解后可改为口服给药,一般1~7天,若连续用药达10天以上,则不宜骤然停药,应减量维持。长期预防轻至中度以上哮喘发作则需长期吸入治疗,常用药物有丙酸倍氯米松(bdp)和丁地去炎松(布地奈德budesonide),吸入方法因年龄而异,可通过空气压缩泵、储雾罐、旋碟式吸入器;涡流式吸入器或旋转式吸入器等进行,对于无法使用储雾罐或吸入器的年幼儿及重症者,可应用布地奈德(普米克)溶液雾化吸入,每次0.5~1mg,每日1~2次。 2.β2受体激动剂 主要用于急性发作或预防运动性哮喘,若长期应用可造成受体功能下调,药效下降,甚至可引起气道高反应性升高。其常用用药方式有口服及吸入,吸入用药则相对不良反应轻。吸入用药有短效、长效之分。短效β2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林是最有效的支气管扩张剂。长效吸入型β2受体激动剂如沙美特罗、福莫特罗可以应用在哮喘治疗的各个时期,但因其起效慢,不提倡在哮喘急性发作时应用。 3.茶碱 对于24小时内未用过氨茶碱的危重病人;首剂3~5mg/kg,加入5%葡萄糖溶液50ml,20~30分钟静脉滴入,继之以每小时0.6~0.9mg/kg的速度维持;若不维持给药,可每6小时重复给原药量。用药时应使用输液泵,并监测血药浓度。若6小时内用过茶碱者,剂量应减半。口服常用氨茶碱和控释型茶碱。控释型因昼夜血液浓度稳定,作用持久,尤其适用于控制夜间哮喘发作。茶碱的有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近,且体内代谢个体差异较大,故用药前须认真询问近期是否用过茶碱。 4.抗组胺药:如酮替芬,具有强而持久的抗过敏作用,能抑制组胺、慢反应物质和其他活性介质自肥大细胞和嗜碱性、嗜中性细胞中释放,对钙离子有拮抗作用。 5.抗胆碱药 如溴化异丙托品,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管,其舒张支气管的作用比激动剂弱,起效也较慢,但不良反应很少。可与激动剂联合吸入治疗,使支气管舒张作用增强并持久。 6.特异性免疫治疗 如有明确过敏原且无法避免接触,同时药物治疗效果欠佳或无效时,可考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗。但应该注意制剂标准化,并注意可能出现的严重副反应,如全身过敏反应和哮喘严重发作。 7.其他 如肥大细胞膜稳定剂色苷酸钠、白三烯受体拮抗剂扎鲁斯特、免疫调节剂及中药等。 8.单克隆抗ige受体抗体:此治疗已在美国批准使用。静脉或皮下注射可有效地控制中、重度哮喘发作并明显减少口服或吸入激素的用量,可用于6~12岁的儿童。病人耐受性好,尚无明显的全身副作用的报道,但还需进—步临床应用观察。 哮喘持续状态处理: 哮喘发作严重,经应用拟交感胺类药物和茶碱类药物或激素治疗后仍不能缓解,称为哮喘持续状态。若不积极救治,可导致呼吸衰竭而死亡。根据1998年儿科哮喘协作组制定的治疗方法如下。 (1)吸氧:吸氧浓度在40%,相当于4~6l/min。用面罩雾化吸入氧气更合适,使氧分压保持在70~90mmhg。 (2)支气管扩张剂:①β2受体激动剂 常用的气雾剂吸入对哮喘持续状态疗效不能令人满意,应改用雾化吸入,以氧或空气压缩泵作动力,开始第一小时可以每隔20分钟吸入1次,同时监测心率和呼吸,待病情好转,可每隔6小时吸入1次。②氨茶碱 如24小时内未用过氨茶碱,首剂3~5mg/kg,加入5%葡萄糖溶液50ml,20--30分钟静脉滴入,继之以每小时0.6~0.9mg/kg的速度维持;若不维持给药,可每6小时重复给原药量。如有条件,应在使用过程中监测血药浓度,若6小时内用过茶碱者,剂量应减半。 ③舒喘灵静脉注射 雾化吸入β2受体激动剂及静滴氨茶碱后病情未见好转,可以用舒喘灵静脉注射。 (3)肾上腺皮质激素类药物 早期应用,琥珀氢化可的松每次5~10mg/kg,每6小时静脉滴注1次;甲基强的松龙每次1~2mg/kg,每6小时静脉滴注1次;地塞米松每次0.25~0.75mg/kg,因其需经体内代谢方能起效,故作用较前两者缓慢。三种制剂可视病情及需要任选其一。 (4)异丙肾上腺素。以上治疗无效时,用异丙肾上腺素静脉滴注。 (5)维持水、电解质及酸碱平衡。哮喘持续状态常伴有轻度脱水而需补液,开始可给1/3张含钠液,最初2小时内按5~10ml/kg给予,以后用1/4~1/5张含钠液维持,见尿补钾。根据脱水程度及年龄,一般补液量50~120ml/kg。呼吸性酸中毒应以改善通气来纠正,代谢性酸中毒用吸氧和补液纠正,明显代谢性酸中毒用碳酸氢钠纠正。 (6)镇静剂 患儿烦躁不安可用水合氯醛,其他镇静剂应慎用。在插管条件下,可用安定,剂量按每次0.3~0.5mg/kg。 (7)抗生素 合并细菌感染时可应用抗生素,但对缓解哮喘持续状态及其他并发症并无明显改善。 (8)机械呼吸的指征:①持续严重的呼吸困难;②呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音;③因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限;④意识障碍、烦躁或抑制甚至昏迷;⑤吸o40%氧发绀仍毫无改善;⑥pac02>65mmhg。呼吸器以定容型为好,以保证在气道高阻力下,有足够通气量进入肺内;潮气量选择10ml/kg,呼吸比值为1:2,应根据病情调整。
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