病程记录或病志
正确答案:1.首次病志应由住院医师或值班医师记录，其内容包括病情摘要、体格检查及实验室重要结果，入院诊断和处理，以及初步诊疗计划。2.病志记录频率：一般每2～3天记录1次。危重病人及病情突变者，应每天或随时记录。3.病人自觉症状、体征变化及心理状态均应予记录。4.各种实验室检查结果记录及其临床意义分析。5.各种诊治操作经过，使用的主要药物名称、剂量及使用方法，治疗效果及副反应，重要医嘱的更改及理由。6.如实记录上级医师查房意见，并应写出上级医师的姓名、职称，以便查询。7.新诊断的确定或原诊断的修改，均需说明依据及理由。8.大会诊意见。各科会诊及有关领导、家属等人的意见。9.住院时间较长的病人，每1～2个月应写阶段病历小结，亦可将资料整理为图表。
答案解析:有
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