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临床执业医师实践技能

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病历分析 [病历摘要]男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6个月余。 6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约1小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予"氟哌酸""环丙沙星"等口服,疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。发病以来食欲正常,大便正常。平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。吸烟15年,1包/天;饮酒10年,半斤/天。家族史无特殊。 体检:发育正常,营养中等。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。直肠指诊:前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 化验:血常规正常,尿蛋白(++),红细胞满视野,白细胞20~30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无异常。胸片:右上肺陈旧结核病灶。B超:左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常,右输尿管下段扩张,膀胱容量小于50ml。腹平片(-)。静脉尿路造影:左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。膀胱显影,容量小。

正确答案:(20分) (一)诊断及诊断依据(8分) 1.诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩。(4分) 2.诊断依据(4分) ①男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿。(1分) ②尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++),一般抗感染药物无效。(1分) ③左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大,质硬,不光滑。(1分) ④胸片:右上肺有陈IH性结核病灶。(0.5分) ⑤B超、IVP提示左肾结核。(0.5分) (二)鉴别诊断(5分) 1.非特异性膀胱炎。(2分) 2.泌尿系肿瘤。(2分) 3.泌尿系外伤。(1分) (三)进一步检查(4分) 晨尿检查结核杆菌,连续3天。(4分) (四)治疗原则(3分) 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除。(1分) 2.术后继续联合用药抗结核治疗。(1分) 3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除。(1分)
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