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临床执业医师实践技能

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病历摘要
男性,56岁。乏力4年,腹胀、少尿1周。
患者4年前开始感到疲乏无力,食欲减退,劳累后加重,未予诊治。近1周来感到腹胀、尿少,尿量约300ml/d,无发热、盗汗、清瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏疾病,无肝炎,结核病等传染病史,饮白酒年余,每日半斤左右。
查体:T35.8℃,P88次/分,R20次/分,BP130/80mmHg。神志清楚,慢性病容,肝掌(+),浅表淋结未触及,巩膜黄染,睑结膜苍白。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部膨隆,腹壁静脉曲张,全腹无压痛及反跳痛,肝肋下2cm,剑突下4cm质地硬,脾肋下4cm,移动性浊音阳性。双下肢水肿。
实验室检查:血常规:Hb88g/L,WBC3.0×10/L,N0.68,L0.32,Plt40×10/L,AST72U/L,ALT48U/L。

正确答案:评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 1.酒精性肝硬化失代偿期(仅答出“肝硬化”得1.5分)(2分) 2.腹水(0.5分) 3.脾功能亢进(1分) (二)主要诊断依据 1.酒精性肝硬化失代偿期 (1)长期大量饮酒史(0.5分) (2)临床表现:慢性病程,乏力、腹胀、尿少(1分) (3)查体:肝大、腹壁静脉曲张、脾大、移动性浊音阳性。双下肢水肿(1分) (4)肝功能异常,AST>ALT,低白蛋白血症(1分) 2.腹水:腹部膨隆,移动性浊音阳性(1分) 3.脾功能亢进:脾大,全腹膨隆(1分) 二、鉴别诊断(4分) 1.病毒性肝炎肝硬化(1.5分) 2.原发性肝癌(1.5分) 3.其他原因引起的腹水(如结核性腹膜炎等)(1分) 三、进一步检查(5分) 1.肝炎病毒学检查血沉,胆红素检测(1.5分) 2.腹部B超或腹部CT,心电图(1.5分) 3.腹水常规,病原学及细胞学检查(2分) 四、治疗原则(4分) 1.戒酒,休息,饮食疗法,补充白蛋白(1.5分) 2.保肝,合理应用利尿期(2分) 3.酌情放腹水(0.5分)
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