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临床执业医师实践技能

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女性,42岁。撞伤后胸痛、呼吸困难。咯血2小时。 患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时,因紧急刹车,右胸撞击在汽车的铁杆上,当即感到右前胸疼痛难忍,严重呼吸困难,伴咯血数口,随即送来医院。既往体健,无传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。 查体:T 37.1℃,P 120次/分,R 30次/分,BP 90/60mmHg。神志清楚,口唇发绀,气管明显向右偏移,右胸稍膨隆,皮肤瘀斑,触痛明显,颈、胸部可触及广泛皮下气肿,但无骨摩擦感,语颤消失,叩诊呈浊音,呼吸音消失。心界不大,心率120次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平软,肝脾未触及,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,四肢活动正常,病理反射未引出。 辅助检查:胸部X线片示胸部皮下气肿明显,右肺被压缩于肺门并呈"坠落征",纵隔明显左移,肋骨未骨折。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.右侧张力性气胸 2.右主支气管断裂 (二)主要诊断依据 1.右侧张力性气胸 严重呼吸困难,口唇发绀,皮下气肿,右胸叩诊鼓音,呼吸音消失,X线片示右肺被压缩。 2.右主支气管断裂 咯血,X线片纵隔明显左移,右肺被压缩于肺门并有"坠落征"。 二、鉴别诊断 1.开放性气胸 2.肋骨骨折 3.血胸 三、进一步检查 1.胸腔穿刺。 2.病情平稳后行支气管镜和胸部CT检查。 四、治疗原则 1.立即行胸腔穿刺减压或右胸闭式引流。 2.使用抗生素防治感染。 3.镇痛。 4.保持呼吸道通畅,吸氧。 5.开胸探查,支气管修补术。
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