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临床执业医师实践技能

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男孩,11个月。发热、咳嗽3天。
患儿3天前无明显诱因出现发热,体温波动在38.1~38.9℃,伴咳嗽,为连声咳,有痰,咳嗽剧烈时有呕吐。无腹泻、抽搐。当地医院诊断为"上呼吸道感染",服药效果不佳。1天前咳嗽加重,气促明显。患儿精神差,食欲下降,为进一步检查收入院。患儿平时体健,生长发育同正常儿。否认药物过敏史,生后按计划预防接种,无遗传性疾病家族史。
查体:T37.9℃,P142次/分,R62次/分。急性病容,精神差,皮肤无皮疹,前囟1.Ocm×1.0cm,张力正常。唇周发绀,咽部充血,三凹征阳性。双肺呼吸音粗,双肺底可闻及固定中细湿啰音。心音有力,律齐,未闻及杂音。肝肋下1.5cm,质软。脾未触及。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。颈无抵抗,病理征阴性。
实验室检查:血常规:Hb127g/L,RBC5.3×10/L,WBC15.8×10/L,中性粒细胞0.67,淋巴细胞0.33,Ph300×1/L。C反应蛋白(CRP)20mg/L。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 支气管肺炎(细菌性)。 2.诊断依据 ①婴儿,急性起病;②有咳嗽、咳痰,气促等呼吸道症状; ③伴有发热、精神差等症状;④口唇发绀,三凹征阳性; ⑤双肺底固定中细湿啰音;⑥白细胞、中性粒细胞比例、CRP均增高。 3.鉴别诊断 ①急性支气管炎;②支气管异物;③肺结核。 4.进一步检查 ①胸部X线片;②血气分析及血清电解质;③病原学检查。 5.治疗原则 ①一般治疗及护理:合理饮食,变换体位,维持水电解质平衡。 ②抗生素治疗:青霉素类或头孢菌素类。 ③对症治疗:祛痰、雾化、吸氧。 ④并治疗发症。
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