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临床执业医师实践技能

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男性,40岁。发现右下腹部包块4个月,排便、排气不畅,伴腹胀2周。
患者4个月前洗澡时发现右下腹部一包块,未予重视。近2周,感排便、排气不通畅,伴腹胀门诊就诊。发病以来,食欲良好,尿量正常,无便血及发热,无恶心、呕吐。睡眠尚可,体重无明显变化。平素体健,否认结核病史。
查体:T 36.5℃,P 76次/分,R 14次/分,BP 120/70mmHg。营养良好,浅表淋巴结来触及,双肺未闻及干、湿啰音,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,右下腹可触及一包块,约5cm×7cm,质地中等,活动度差,轻度触痛,移动性浊音阴性,肠鸣音亢进。
实验室检查:血WBC 7.5×10/L,N 0.58,L 0.42,Hb 120g/L,Plt 270×10/L,肝肾功能正常,PPD试验阳性。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.肠结核(增生型可能性大) 2.完全性肠梗阻? (二)诊断依据 1.肠结核(增生型可能性大) (1)青年患者,慢性病程。 (2)临床表现 右下腹部包块伴不全肠梗阻表现。 (3)体格检查 右下腹包块,质地中等,活动度差,轻度触痛,肠鸣音亢进。 (4)实验室检查 PPD试验阳性。 2.完全性肠梗阻?右下腹部包块4个月,排便、排气不畅,伴腹胀2周。 二、鉴别诊断 1.肠肿瘤(包括肠癌和淋巴瘤) 2.炎症性肠病 3.慢性阑尾炎 三、进一步检查 1.血、尿、粪常规,血沉,ADA,CRP。 2.立位腹平片。 3.酌情行结肠镜检查。 4.腹部B超或CT检查。 四、治疗原则 1.一般治疗 卧床休息,禁食禁水,支持疗法,必要时胃肠减压。 2.若诊断困难可行诊断性抗结核治疗,如结核病诊断明确则应给予正规抗结核化学药物治疗。 3.必要时手术治疗。
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