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临床执业医师实践技能

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病历摘要:女性,25岁,技术员,因尿频、尿急、尿痛3天来诊。
患者3天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛,伴耻骨弓上不适,无肉眼血尿,不肿,无腰痛,不发热,因怕排尿而不敢多喝水,同时服止痛药,但症状仍不好转来诊。发病以来饮食、睡眠可,大便正常。
既往体健,无排尿异常病史,无结核病史和结核病接触史,无药物过敏史。个人史和月经史无特殊,半个月前结婚。
查体:T36.8℃,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。一般情况可,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,咽(-)。心肺(-),腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,肾区无叩痛,下肢不肿。
实验室检查:Hb130g/L,WBC9.2×10/L,N70%,L30%,PLT230×10/L;尿蛋白(-),WBC30~40/HP,RBC0~3/HP;粪便常规(-)。

正确答案:分析步骤:(22分) 1.诊断及诊断依据(8分) (1)诊断:急性膀胱炎。(4分) (2)诊断依据:(4分) ①青年女性,急性起病。 ②有明显尿路刺激症状和耻骨弓上不适,无腰痛和全身感染症状。 ③既往半个月前结婚。 ④查体T36.8℃,肾区叩痛(-)。 ⑤化验尿WBC30~40/HP,RBC0~3/HP,尿蛋白(-)。 2.鉴别诊断(6分) (1)急性肾盂肾炎:除有尿路刺激症状外,有腰痛和肾区叩痛,有全身感染症状,化验除有白细胞尿外,还常有白细胞管型和蛋白尿,血白细胞数和中性粒细胞比例均增高。 (2)肾结核:多为慢性病程,常有肾外结核感染,有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现,尿培养结核杆菌阳性,一般抗菌药物治疗无效。 (3)尿道综合征:虽有尿路刺激症状,但多次检查均无真性细菌尿。 3.进一步检查(4分) (1)尿涂片镜检。 (2)清洁中段尿培养。 (3)尿抗体包裹细菌。 (4)腹部B超。 (5)如持续不愈可行IVP。 4.治疗原则(4分) (1)抗感染治疗。 (2)祛除病因,多饮水。
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