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临床执业医师实践技能

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女性,29岁,阴道少量流血3天,下腹剧痛伴头晕、晕倒2小时急诊入院。
患者3日前出现阴道流血,量少,色暗红且淋漓不尽,并感头晕、乏力及下腹部疼痛,曾到某医院就诊,服药后阴道流血量未见减少。2小时前突感下腹部剧烈疼痛,肛门坠胀,头晕并晕倒,即来就诊。
平素月经规律,14岁初潮,周期35日,经期4~5日,量多,无痛经,末次月经6~7日前。25岁结婚,孕2产1,末次分娩于4年前,安全期避孕。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。
查体:T 36℃,P 102次/分,R 22次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺未见异常。外阴有血迹,阴道通畅、后穹隆饱满,宫颈光滑、有举痛,子宫前倾、稍大、稍软、活动良好、轻压痛,子宫左后方触及8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧附件区未触及异常。
辅助检查:尿妊娠试验阳性,WBC 10.8×10/L,血红蛋白90g/L,血小板145×10/L。B型超声检查见子宫左后方7.8cm×6.6cm×6.4cm囊性包块,形状欠规则,直肠子宫陷凹液性暗区。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.左侧输卵管妊娠破裂 2.失血性休克 3.失血性贫血 (二)诊断依据 1.左侧输卵管妊娠破裂急性病容,面色苍白,出冷汗。妇科检查发现外阴有血迹,宫颈有举痛,子宫稍软、轻压痛,子宫左后方触及不规则包块。停经、腹痛、阴道流血、头晕并晕倒。B型超声检查见子宫左后方囊性包块,形状欠规则,直肠子宫陷凹液性暗区。尿妊娠试验阳性。 2.失血性休克面色苍白,出冷汗,血压80/50mmHG。 3.失血性贫血血红蛋白90G/L。 二、鉴别诊断 1.流产 2.卵巢囊肿蒂扭转 3.黄体囊肿破裂 4.急性输卵管炎 三、进一步检查 1.血β-HCG。 2.阴道后穹隆穿刺。 3.术前检查 血尿常规、凝血功能检查、肝肾功能、心电图。 四、治疗原则 1.补充血容量,纠正休克。 2.腹腔镜下探查,酌情行保守或根治手术。若无腹腔镜时可剖腹探查,酌情行保守或根治手术。
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