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临床执业医师实践技能

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病历摘要:女性,67岁,多饮、多食、消瘦10余年,下肢浮肿伴麻木1个月。10年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg。门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++),服用降糖药物治疗好转。近1年来逐渐出现视物模糊,眼科检查"轻度白内障,视网膜有新生血管"。1个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。
查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。
化验:血Hb123g/L,WBC6.5×10/L,N65%,L35%,Plt235×10/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0~3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L。

正确答案:分析参考:(共22分) 1.诊断及诊断依据(8分) (1)诊断 ①2型糖尿病:白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病。 ②高血压病Ⅰ期(2级,中危组)。 (2)诊断依据 ①2型糖尿病及并发症:有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。空腹血糖≥7.0mmol/L。糖尿病史10年以上,有白内障。下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+)。 ②高血压病(2级,中危组):血压高于正常,无脏器损害客观证据。 2.鉴别诊断(6分) (1)糖尿病1型。 (2)肾性高血压。 (3)肾病综合征。 3.进一步检查(4分) (1)24小时尿糖、尿蛋白定量。 (2)糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。 (3)肝肾功能检查,血脂检查。 (4)眼科检查。 (5)B超和超声心动图。 4.治疗原则(4分) (1)积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动。 (2)对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理。 (3)控制血压:降压药物,低盐饮食。
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