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临床执业医师实践技能

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患者,女,65岁。上腹隐痛4个月,加重1个月。
患者于4个月前无明显诱因出现上腹隐痛,进食后加重,伴饱胀感,食欲差,无明显恶心呕吐,无呕血及黑便,未行特殊治疗。近1月来症状加重,疲乏无力,大便发黑,体重下降8kg。既往无消化性溃疡病史,无家族遗传病史。
查体:T36.8℃,P95次/分,R20次/分,BP110/70mmHg。皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及,结膜苍白。心肺未见异常。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块。肝脾肋下来触及,移动性浊音阴性,肠鸣音稍亢进。双下肢无水肿。
辅助检查:血Hb90g/L,WBC8×10/L。大便潜血试验(++)。B超示肝胆脾胰肾无明显异常。上消化道钡餐检查:胃窦小弯侧直径3.0cm壁内龛影,周围黏膜僵硬有中断。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 (1)胃癌;(2)上消化道出血;(3)慢性失血性贫血。 2.诊断依据 (1)胃癌: ①老年女性,上腹隐痛4个月,加重1个月,大便发黑,体重下降8kG。 ②上腹部轻压痛,肠鸣音稍亢进。 ③HB90G/L,大便潜血试验(++)。钡餐检查示胃窦小弯侧3.0Cm壁内龛影,周围黏膜僵硬有中断。 (2)上消化道出血:①拟诊胃癌;②大便潜血试验(++)。 (3)慢性失血性贫血:①拟诊胃癌;②结膜苍白,HB90G/L,大便潜血试验(++)。 3.鉴别诊断 ①胃溃疡;②慢性胃炎。 4.进一步检查 ①胃镜检查+活组织病理检查;②腹部CT了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况。 ③胸片了解有无肺转移。 5.治疗原则 ①完善术前准备,剖腹探查,行胃癌根治术;②术后辅助化疗。
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