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临床执业医师实践技能

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患者女性,5个月。
主诉:反复发热伴呕吐10天,加重2天。
病史:患儿于10天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,呕吐物为胃内容物,呈非喷射性,无惊厥,曾查血常规WBC14×10/L,中性粒细胞0.82,按"上感"治疗好转,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,呕吐3次,以"发热呕吐待查"收入院。病后患儿精神尚可,近2天来精神委靡,二便正常,吃奶差。既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,出生后母乳喂养。
查体:T 38.6℃,P 142次/分.R 44次/分,BP 80/65mmHg,体重8.0kg,身长68cm,头围42.5cm;神清,精神差,易激惹,前囟0.8cm×0.8cm,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,凯尔尼格征(+),巴宾斯基征(-)。
辅助检查:Hb 115g/L,WBC 28.6×10/L,PLT 150×10/L;粪常规(-);腰穿,滴速60滴/分,血性微浑浊,脑脊液白细胞数362×10/L,多形核中性粒细胞占86%,生化:糖2.4mmol/L,蛋白1.31g/L,氯化物110mmol/L。

正确答案:

1.诊断及诊断依据(8分) (1)诊断:化脓性脑膜炎。 (2)诊断依据 ①起病急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。 ②精神稍差,前囟张力高,颈有抵抗,凯尔尼格征(+)。 ③腰穿颅压增高,脑脊液常规及生化符合化脓性脑膜炎变化,血WBC数和中性粒细胞比例增高。 2.鉴别诊断(5分) ①病毒性脑膜炎。 ②结核性脑膜炎。 ③新型隐球菌性脑膜炎。 3.进一步检查(4分) ①脑脊液涂片,脑脊液培养+药敏试验。 ②血培养、PPD、血生化。 ③X线胸片。 ④脑CT。 4.治疗原则(3分) ①抗感染,合理选用抗生素。 ②糖皮质激素。 ③对症治疗,如降低颅内压,控制高热等。

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