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临床执业医师实践技能

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女性,28岁,已婚,发热伴尿频、尿急、尿痛2天。
2天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,后出现发热,体温37.8℃,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无腰痛。1年前曾有类似症状发作1次,经抗感染治疗后症状消失,无结核病史、药物过敏史。
查体:T 37.5℃,P 93次/分,R 18次/分,BP 120/70mmHg。一般状况良好,自主体位,浅表淋巴结未及,扁桃体不大,无口唇疱疹,颈软无抵抗,心、肺无异常。腹软,下腹正中轻度压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,双下肢不肿。
实验室检查:血常规:WBC10×10/L,中性粒细胞80%;尿常规:蛋白阴性,WBC 10~20/HP,RBC 5~10/HP。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 下尿路感染(急性泌尿系感染) (二)诊断依据 1.已婚女性,急性起病。 2.发热伴尿频、尿急、尿痛。 3.T 37.5℃,除下腹部中部轻度压痛外无其他阳性体征。 4.血白细胞总数和中性粒细胞比例均升高,尿中红细胞、白细胞均高,以白细胞为主,尿蛋白阴性, 二、鉴别诊断 1.急性肾盂肾炎 2.慢性肾盂肾炎急性发作 3.泌尿系结核 4.尿道综合征 三、进一步检查 1.尿细菌培养+药敏、尿涂片找细菌。 2.肾脏B超。 3.必要时肾小管功能检查。 4.妇科检查。 四、治疗原则 1.多饮水,注意个人卫生。 2.抗生素治疗 3天短期疗程,复查尿常规,若效果差可调整抗生素或根据尿培养结果选择抗生素。
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