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临床执业医师实践技能

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患者男性,56岁。
主诉:心悸、乏力2个月。
病史:患者于2个月前出现心悸、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,粪便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。
查体:T 36.5℃,P 96次/分,R 18次/分,BP 130/70mmHg;贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,心律齐,心尖部可闻及收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢无水肿。
辅助检查:Hb 75g/L,RBC 3.08×10/L,MCV 76fl,MCH 24pg,MCHC 26%,网织红细胞1.2%,粪便隐血试验(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl。

正确答案:1.诊断及诊断依据(8分) (1)诊断 ①缺铁性贫血。 ②消化道肿瘤可能大。 (2)诊断依据 ①贫血症状,如心悸、乏力、贫血貌。 ②血常规检查示小细胞低色素性贫血。 ③有关铁的化验示缺铁。 ④中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻;粪便隐血试验(+)。 2.鉴别诊断(5分) ①消化性溃疡或其他胃病。 ②慢性病性贫血。 ③珠蛋白生成障碍性贫血。 ④铁粒幼细胞性贫血。 3.进一步检查(4分) ①骨髓检查和铁染色。 ②胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜。 ③血清癌胚抗原(CEA)检查。 ④腹部B超或CT检查。 4.治疗原则(3分) ①去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术。 ②补充铁剂。 ③若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞。
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