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口腔执业助理医师实践技能

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患者,男,49岁。 主诉:左侧眶下区肿痛5天。 现病史:患者于5天前因左侧上前牙疼痛,左侧眶下区轻微肿胀,此后肿胀疼痛加重,在当地门诊静滴抗菌药(药名、剂量不详),效果欠佳。 检查:口腔颌面部不对称,左侧眶下区肿胀明显,皮肤发红、紧张、光亮,触压痛明显。左侧眼睑水肿,睑裂变窄,鼻唇沟消失。左侧眶下区无麻木。口内见24残根,上方前庭沟饱满,局部可未扪及波动感;穿刺有脓液。B超检查可液性暗区。体温38℃;白细胞20×10/L。

正确答案:1.诊断 (1)左侧眶下间隙感染。 (2)24残根。 2.诊断依据 (1)病史 左侧眶下区肿痛5天。 (2)检查 口腔颌面部不对称,左侧眶下区肿胀明显,皮肤发红、紧张、光亮,触压痛明显。左侧眼睑水肿,睑裂变窄,鼻唇沟消失。左侧眶下区无麻木。口内见24残根,上方前庭沟饱满,局部可未扪及波动感,穿刺有脓液。B超检查可探及液性暗区。体温高,白细胞总数升高。 3.鉴别诊断 上颌窦癌 检查见上颌骨部位膨胀,根据向上颌窦外、内、或上、下、生长发展不同,可出现鼻部症状、眼部症状、面颊部症状及牙的松动脱落等表现。牙脱落后形成不愈的溃疡或有肿物外突。发生于上颌窦外壁时,表现为面部及颊沟肿胀,以后皮肤破溃,肿瘤外露,眶下神经受累,可发生面颊部感觉迟钝或麻木。X线片示上颌窦腔密度增高软组织肿块影及窦壁骨质破坏。病理组织学检查确诊。 4.治疗计划 (1)早日行切开引流术,术后加强换药,用生理盐水及过氧化氢液冲洗脓腔,放置引流管引流。 (2)将穿刺液行细菌培养及药敏试验,根据药敏试验的结果给予有效抗菌药治疗。 (3)全身支持治疗,补充营养。 (4)拔除病灶牙。
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