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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 患者女,8个月前无明显诱因出现头晕、乏力、面色苍白。但能照常上班。近半个月来症状加重伴活动后心悸,曾到当地医院检查发现血红蛋白低(具体不详),未治疗。发病以来睡眠和进食正常,不挑食。大小便正常,无鼻出血和牙龈出血,体重无明显变化。既往体健,无药物过敏史。结婚2年,尚未生育。近两年来月经量多,半年来更明显。未到妇科就诊。 查体:T36.5℃,P96次/分,R17次/分,BP120/70mmHg。贫血貌,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,睑结膜和口唇苍白,舌面正常。双肺呼吸音清晰,未闻及啰音,心率96次/分,律齐。腹平软。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查:血常规:Hb65g/L,RBC3.2×10/L,MCV69fl,MCH24pg,MCHC29%,WBC5.5×10/L,N0.70,L0.27,M0.03,Plt300×10/L,Ret0.013,尿常规(-),粪隐血(-),血清铁4.5μmol/L。

正确答案:评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) 1.缺铁性贫血(2分) 2.月经过多原因待查(1分) (二)主要诊断依据 1.缺铁性贫血:(1分) (1)慢性病程,有贫血症状,头晕,乏力,心悸,月经过多。(1分) (2)贫血貌,睑结膜和口唇苍白。(1分) (3)实验室检查,小细胞低色素性贫血,网织红细胞、白细胞和血小板均正常。(1.5分) (4)血清铁减低。(1分) 2.月经过多原因待查: 近两年来月经量多,半年来更明显。(0.5分) 二、鉴别诊断(4分) 1.慢性病性贫血(1.5分) 2.海洋性贫血(1.5分) 3.铁幼粒细胞贫血(1分) 三、进一步检查(5分) 1.血涂片红细胞形态。(1分) 2.骨髓检查和铁染色。(1分) 3.血清铁蛋白、总铁结合力测定。(1分) 4.妇科检查,B超检查,必要时行诊断性刮宫。(2分) 四、治疗原则(4分) 1.补充铁剂。(2分) 2.去除病因,治疗妇科病。(2分)
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