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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 男性,65岁,尿频、进行性排尿困难2年,加重1天。 患者于2年前无明显诱因出现尿频、排尿费力,尿线分叉、变细,尿后滴沥,夜尿增多,3~4次/夜,未予诊治。1天前患者饮酒后上述症状明显加重,尿意急迫、但不能自行排尿,全天尿量少于100ml,感下腹部肿痛不适,起病以来无发热及肉眼血尿,大便正常。体重无明显改变。既往无高血压、糖尿病病史、无肝炎、结核病史。 查体:T36.4℃,P88次/分,R20次/分,BP135/85mmHg。发育正常,营养中等,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,颜面无水肿,巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰,心界无扩大,心率88次/分,律齐,未闻及杂音,耻骨以上膨隆、腹软,无肌紧张,耻骨上10cm触及球形包块,叩诊呈浊音,肝睥肋下未触及,移动性浊音(-),肾区无叩痛,双下肢无水肿。直肠指检:前列腺Ⅱ°增大,表面光滑,边缘清楚、质中,无触痛,中央沟变浅,肛门括约肌张力正常。 辅助检查:血常规:Hb125g/L,RBC3.82×10/L,WBC6.8×10/L,N0.7,Plt225×10//L,血肌酐101μmol/L,尿素氮6.7mol/L。

正确答案:评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 1.良性前列腺增生(2分) 2.急性尿潴留(1分) (二)主要诊断依据 1.良性前列腺增生: (1)老年男性,慢性病程,急性加重。(1分) (2)尿频,进行性排尿困难,饮酒后加重。(1.5分) (3)查体:前列腺Ⅱ°增大,表面光滑,边缘清楚、质中,无触痛,中央沟变浅,肛门括约肌张力正常(1.5分) 2.急性尿潴留 (1)症状:饮酒后出现尿意急迫但不能自主排尿。(1分) (2)查体:耻骨上10Cm触及球形包块,叩诊呈浊音,提示为充盈膀胱。(1分) 二、鉴别诊断(4分) 1.膀胱颈萎缩(1分) 2.前列腺癌(1分) 3.尿道狭窄(1分) 4.神经源性膀胱功能障碍(1分) 三、进一步检查(5分) 1.泌尿系统及前列腺B超。(2分) 2.前列腺特异性抗原(PSA)测定。(2分) 3.尿动力学检查。(1分) 四、治疗原则(4分) 1.解除尿路梗阻:留置尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘。(1分) 2.药物治疗:如α受体阻滞剂,5α-还原酶抑制剂。(1分) 3.手术治疗(1分) 4.其他物理疗法。(1分)
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