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临床执业助理医师实践技能

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男性,75岁。间断咳嗽、咳痰伴发热3个月,加重1周。 患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰及发热,胸部X线片示"右上肺炎"。经抗感染治疗后发热、咳嗽症状明显好转。复查胸部X线片示肺部阴影明显吸收,但仍有刺激性咳嗽,且镇咳药治疗效果欠佳。1周前咳嗽症状再次加重,伴黄痰及发热,体温38.5℃。血常规示Hb145g/L,WBC14.5×10/L,NO.87。胸部X线片示"右上肺大片阴影,水平裂上移,右上肺容积减少"。给予静脉点滴"头孢菌素"后体温逐渐下降。自发病以来,食欲尚可,大小便正常,体重无明显变化。既往体健,无高血压、心脏病、糖尿病病史,吸烟30余年,每日20支。爱人及子女身体健康,否认遗传病家族史。 查体:T36.6℃,P78次/分,R18次/分,BP110/80mmHg。一般情况可,口唇无发绀,浅表淋巴结未触及肿大。右上肺叩诊浊音,呼吸音减弱,语音共振减弱,双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大,心率78次/分,律齐,未闻及杂音及附加音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。双下肢无水肿。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 (1)右上肺阻塞性肺炎;(2)支气管肺癌? 2.诊断依据 (1)右上肺阻塞性肺炎:①发热,咳黄痰,抗感染治疗有效,但反复发作。②血常规示WBC增高,中性粒细胞比例增高。③体检示右上肺不张体征。④胸部X线片示右上肺实变,肺叶体积缩小。(2)支气管肺癌:①老年男性,大量吸烟史。②右上肺反复感染,刺激性咳嗽。③胸部X线片及体检示右上肺不张。 3.鉴别诊断 ①肺结核;②支气管良性狭窄或异物。 4.进一步检查 ①胸部增强CT;②支气管镜检查;③血清肿瘤标志物;④肺功能检查。⑤若明确肺癌诊断,应行骨扫描、腹部B超(CT)、头颅CT或PET/CT等,以明确肿瘤的分期。 5.治疗原则 ①休息,止咳,祛痰;②静脉点滴抗生素;③待诊断明确后,确定下一步是否手术或化疗。
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