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临床执业助理医师实践技能

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男性,37岁。咳嗽、咳痰3周。 患者3周前受凉后出现咳嗽,咳少量白黏痰,无发热、盗汗,无胸痛、咯血、呼吸困难。口服"头孢呋辛、克拉霉素"等抗感染治疗,无明显效果。行胸部X线片检查示:右肺下叶背段见不规则斑片状阴影,其内可见空洞,无液平。发病以来,大小便正常,体重下降约3kg。既往糖尿病痛史5年,口服降糖药治疗,空腹血糖波动于7~8mmol/L。否认高血压、心脏病病史。无药物过敏史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。 查体:T36.6℃,P86次/分,R22次/分,BP120/70mmHg。体型消瘦,皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音稍粗,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心率86次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下来触及。双下肢无水肿。 实验室检查:血常规:Hb126g/L,WBC7.5×10/L,N0.70,L0.26。ESR75mm/h。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 (1)右下肺浸润性肺结核;(2)2型糖尿病。 2.诊断依据 (1)右下肺浸润性肺结核:①青年男性,亚急性起病;②咳嗽、咳痰3周,抗生素治疗无效。体重下降。③糖尿病血糖控制不理想,为结好发因素;④血常规正常,ESR显著增快。⑤胸部X线片:右肺下叶背段(结核好发部位)见不规则斑片状阴影,其内可见空洞,无液平。(2)2型糖尿病:糖尿病痛史,口服降糖药治疗,空腹血糖高。 3.鉴别诊断 ①肺炎;②肺脓肿。 4.进一步检查 ①痰病原学检查(痰涂片抗酸染色、细菌培养+药敏);②PPD试验、结核抗体。 ③肝、肾功能,血糖,糖化血红蛋白;④胸部CT,必要时行支气管镜检查。 5.治疗原则 ①休息,加强营养支持治疗。 ②按"早期、联合、规律、全程、适量"的原则行抗结核治疗。 ③积极治疗糖尿病。
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