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临床执业助理医师实践技能

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男性,41岁。间断上腹痛5年,呕吐3天。 患者5年前开始反复出现上腹痛,曾于医院就诊,上消化道X线钡餐造影检查如图所示。自服庆大霉素及法莫替丁症状可缓解,但上述症状于秋末冬初季节反复发作,未正规治疗。3天来感上腹部胀满,反复呕吐,呕吐物含大量宿食,呕吐后症状可缓解。发病以来,食欲减退,有排气,但排便量减少,体重略减轻。

查体:T36.5℃,P70次/分,R16次/分,BP120/80mmHg。浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,双肺查体无异常,心率70次/分,律齐。腹软,未见胃肠型及蠕动波,上腹压痛(+),无反跳痛,肝脾未触及,振水音阳性。双下肢无水肿。 实验室检查:血常规:Hb126g/L,RBC4.9×10/L,WBC8.5×10/L,分类正常,Ph300×10/L。粪常规:镜检(-),隐血(-)。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:

1.初步诊断 (1)幽门梗阻;(2)十二指肠肠溃疡(答"消化性溃疡")。 2.诊断依据 (1)幽门梗阻: ①在十二指肠溃疡基础上,反复呕吐宿食,呕吐后症状缓解;②振水音阳性。 (2)十二指肠溃疡: ①青年男性,慢性病程,发病与季节有关;②上腹痛,抗菌药物及h受体拮抗剂治疗有效。 ③上腹压痛(+);④上消化道造影检查符合十二指肠溃疡改变。 3.鉴别诊断 ①胃溃疡;②胆石病、胆囊炎;③胃癌。 4.进一步检查 (答出"上消化道x线钡餐造影"扣2分) ①胃镜及活组织病理检查;②肝、肾功能、血电解质及动脉血气分析,肿瘤标志物。 ③腹部b超;④择期幽门螺杆菌检测。 5.治疗原则 ①胃肠减压,禁饮食,休息;②静脉补液、肠外营养。 ③静脉应用抑酸剂(h受体拮抗剂、ppi);④必要时外科治疗。 ⑤若有hp感染,择期行根除幽门螺杆菌治疗(ppi、铋制剂十二种以上抗菌药物)。

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