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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 男性,32岁。发现右下腹部包块3个月,排便、排气不畅,伴腹胀2周。 患者3个月前洗澡时发现右下腹部一包块,未予重视。近2周,感排便、排气不通畅,伴腹胀门诊就诊。发病以来,食欲良好,尿量正常,无便血及发热,无恶心、呕吐。睡眠尚可,体重无明显变化。 既往史:平素体健,否认结核病史。 查体:T 36.5℃,P 76次/分,R 14次/分,BP 120/70mmHg。营养良好,浅表淋巴结未触及,双肺未闻及干、湿性啰音,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,右下腹可触及一包块,约5cm×7cm,质地中等,活动度差,轻度触痛,移动性浊音阴性,肠鸣音亢进。 实验室检查:血WBC 7.5×10/L,N 0.58,L 0.42,Hb 120g/L,PLT 270×10/L,肝肾功能正常,PPD试验强阳性。

正确答案:初步诊断及诊断依据 初步诊断: 1.肠结核(增生性可能性大) 2.不完全性肠梗阻(?) 诊断依据: 1.病史:(1)青年患者,慢性病程。(2)临床表现: 右下腹部包块伴不完全肠梗阻表现。 2.查体:右下腹包块,质地中等,活动度差,轻度触痛,肠鸣音亢进。 3.实验室检查:PPD试验强阳性。 鉴别诊断 1.肠肿瘤(包括肠癌及淋巴瘤) 2.炎症性肠病 3.慢性阑尾炎 进一步检查 1.血、尿、粪常规,血沉,ADA,CRP。 2.立位腹部X线平片。 3.酌情行结肠镜检查。 4.腹部B超或CT检查。 治疗原则 1.一般治疗:卧床休息,禁食水,支持疗法,必要时胃肠减压。 2.若诊断困难可行诊断性抗结核治疗;如结核病诊断明确则应给予正规抗结核化学药物治疗。 3.必要时,手术治疗。
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