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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 男性,50岁,发作性胸痛1年。 患者1年前开始间断出现劳累时心前区疼痛,有压迫感,疼痛向左肩背部放射,持续3~5分钟,休息后可自行缓解,无恶心、呕吐。曾多次到医院就诊,做心电图均正常,疑为"冠心病",给予异山梨酯(消心痛)1Omg,3次/日,因患者服药后头痛,而自行停药,此后仍有类似发作。患病以来,仍正常工作,睡眠差,二便正常,无消瘦。 既往史:无高血压病、糖尿病病史,无药物过敏史,吸烟20年,20支/日,少量饮酒。 查体:T 36.6℃,P 75次/分,R 18次/分,BP 120/80mmHg,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无发绀,双肺呼吸音清,心界不大,心率75次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 辅助检查:心电图未见异常。

正确答案:初步诊断及诊断依据 初步诊断: 1.冠心病 2.稳定型心胶痛 3.心功能Ⅰ级 诊断依据: 1.中年男性,有吸烟史(20年,20支/日)。 2.与劳累有关的胸痛,向左肩背放射,每次发作情形相似,病情稳定超过3个月。 3.持续时间3~5分钟,休息可缓解。 4.心电图正常。 鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.不稳定型心绞痛 3.肋间神经痛 4.心脏神经症 进一步检查 1.运动试验。 2.血常规、血脂、血糖。 3.超声心动图。 4.放射性核素检查。 5.心导管检查。 治疗原则 1.一般治疗:去除诱因,戒烟酒,低脂饮食,适当运动。 2.药物治疗:β受体阻滞药,钙拮抗药,硝酸酯类药,抗血小板药物,调脂药物。 3.介入和(或)外科治疗。
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