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中医执业医师实践技能

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【病例摘要】 患者,女,37岁。 患者于1个月前分娩后,出现大便干结,4~5天1次。 现症:大便已4日未下,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡,眼睑结膜苍白,食少纳呆,小便正常,无发热恶寒及异常出汗。 查体:T 36.5℃,P 70次/分,R16次/分,BP 100/70mmHg。营养欠佳,表情疲惫,睑结膜苍白,肠鸣音正常,舌质淡,苔薄白,脉细。 辅助检查:WBC 5.5×10/L,Hb 1Og/L,RBC 3×1O/L,N O.62,L O.37,EO.01;二便常规未见异常,肝胆胰脾双肾膀胱子宫B超未见异常,心电图正常。 【答题要求】 (1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。 (2)请与肠梗阻相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据 (1)大便干结30天。 (2)营养欠佳,表情疲惫,睑结膜苍白,肠鸣音正常。 (3)血常规:wbc 5.5×10/l, hb 1og/l, rbc 3×10/l,n o.62,l o.37,e 0. 01。 二、西医鉴别诊断 肠梗阻虽有便秘症状,但还有腹痛、腹胀、呕吐,腹部可见肠型或蠕动波,有压痛、反跳痛,腹平片可见液平,以此可以鉴别。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据 患者血虚精枯,肠道失润,故大便干结,血虚不能上容于面,则面色无华、口唇色淡、眼睑结膜苍白;清窍、心神失养则头晕目眩、心悸气短;舌质淡、苔薄白、脉细均为血虚之象。 2.病因病机分析 血虚精枯,肠道失润。 四、入院诊断 1.西医诊断 ①功能性便秘;②失血性贫血。 2.中医疾病诊断 便秘。 3.中医辨证诊断 血虚型。 五、中医治疗 1.中医治法 养血润燥。 2.所选方剂名称 润肠丸加减。 3.药物组成、剂量及煎服法 当归20g、生地黄1og、麻仁15g、桃仁9g、枳壳9g、生首乌15g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.饮食治疗 适当摄入粗制全食,多食高含食物纤维的蔬菜水果,适当增加饮水量。 2.精神和行为疗法行为疗法指定时排便锻炼。 3.加强体育锻炼早晚按摩腹部。 4.生物反馈疗法。 5.药物治疗促胃肠动力药。
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