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中医执业医师实践技能

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【病例摘要】 患者,男,31岁。 1月来中上腹胀痛,每因情志不舒而胀痛明显,伴嗳气频繁,时有泛酸。 查体:T 37℃,P 72次/分,R 18次/分,Bp 110/70mmHg。剑突下压痛,腹平软无包块,墨菲氏征(一),肝脾肋下未及。舌质淡红,苔薄白,脉弦。 辅助检查:白细胞7.1×10/L,中性粒细胞0.61。胃镜示胃小弯处有一个0.5cm×0. 7cm溃疡,边缘光整。幽门螺杆菌(+)。 【答题要求】 (1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。 (2)请与胃癌相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据 (1)中上腹胀痛,伴嗳气,泛酸一个月。 (2)剑突下压痛。 (3)胃镜示胃小弯溃疡,Hp(+)。 二、西医鉴别诊断 胃溃疡首先要与胃癌鉴别,本病例年龄较轻,溃疡小,边缘光整与胃癌特征不符,可资鉴别,另可做活检鉴别。 此外,本病还需与慢性胃炎等鉴别。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据 胃痛呈胀痛,可因情志不遂而诱发,伴嗳气,舌淡红,脉弦,符合肝胃不和。 2.病因病机分析 情志内伤,肝失疏泄,气机阻滞,肝胃不和。 四、入院诊断 1.西医诊断 胃溃疡。 2.中医疾病诊断 胃痛。 3.中医辨证诊断 肝胃不和。 五、中医治疗 1.中医治法 疏肝理气,健脾和胃。 2.所选方剂名称 柴胡疏肝散合五磨饮子。 3.药物组成、剂量及煎服法 柴胡15G、枳壳1OG、白芍20G、元胡1OG、槟榔1OG、川芎1OG、陈皮6G、沉香6G、甘草5G;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.一般治疗 饮食、生活调摄。 2.抗HP治疗 奥美拉唑十克拉霉素十阿莫西林等。 3.胃黏膜保护 硫糖铝等。
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