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中医执业医师实践技能

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【病例摘要】 患者,女,41岁。 患者2天前就餐油腻后出现右胁阵发性疼痛,并发射至右肩背部,伴恶心、呕吐,口苦咽干,纳呆,小便黄赤,大便不爽。 查体:T 37.3℃,P 80次/分,R 18次/分,BP 125/80mmHg。神志清醒,精神不振,墨菲征(+),腹部无压痛及反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。 辅助检查:WBC 12.0 X10/L,N 0.75,L O.23;B超示胆囊壁增厚。肝功能正常。 【答题要求】 (1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。 (2)请与急性阑尾炎相鉴别。

正确答案:【评分要点】 一、西医诊断依据 (1)右胁发作性疼痛3天。 (2)神志清醒,精神不振,墨菲征(+),腹部无压痛及反跳痛。 (3)血常规:wbc 12.o×10/l,n 0.75,l 0.23;b超示:胆囊壁增厚。 二、西医鉴别诊断 急性胆囊炎易误诊为高位急性阑尾炎,前者的疼痛在右上腹部,而后者在右腰部或右下腹部上方,且急性胆囊炎在肋缘下可触及胀大的胆囊,并有胆囊触痛征,可与阑尾炎鉴别。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据 患者食用辛辣厚味,湿热内蕴,郁于肝胆,失于疏泄,气阻络痹,故右胁痛连背;胆汁上犯于口,故口苦;湿热中阻,中焦气机不利,升降失常,运化失调,故恶心、纳呆;热邪伤精,故小便黄赤;湿热阻滞大肠,故大便不爽;舌淡红、苔黄腻、脉弦滑均为肝胆湿热之象。 2.病因病机分析 湿热内蕴,郁于肝胆,失于疏泄,气阻络痹。 四、入院诊断 1.西医诊断 急性胆囊炎。 2.中医疾病诊断 胁痛。 3.中医辨证诊断 肝胆湿热。 五、中医治疗 1.中医治法 清热利湿。 2.所选方剂名称 龙胆泻肝汤加减。 3.药物组成、剂量及煎服法 龙胆草6g、栀子12g、黄芩12g、通草12g、泽泻15g、车前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陈15g、金钱草15g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.饮食治疗 禁食,静脉补液及胃肠减压等。 2.控制感染 可选氨苄青霉素等。 3.解痉镇痛 可肌注阿托品等。
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