产褥感染
正确答案:分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染，称为产褥感染。产褥感染的发病率为6％，是产褥期最常见的严重并发症，也是导致孕产妇死亡的四大原因(产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病、子痢)之一。
产褥病率与产褥感染的含义不同，是指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测体温4次，有2次≥38℃。产褥病率多由产褥感染引起，但也包括生殖道以外的其他感染，如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。
【病因病理】
1．病因
(1)诱因 女性生殖道有一定的防御功能和自净作用，羊水中含有抗菌物质。通常妊娠和分娩不会给产妇增加感染机会，当机体免疫力、细菌毒力和细菌数量三者之间的平衡失调时，会增加病原体侵入生殖道的机会而发生感染。产妇体质虚弱、孕期贫血、营养不良、慢性疾病、妊娠晚期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多、产道异物、胎盘残留等，均可成为产褥感染的诱因。
(2)病原体种类 孕妇及产褥期妇女生殖道寄生大量细菌，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等，以厌氧菌为主。许多非致病菌在特定环境下可以致病。常见的致病菌主要有需氧性链球菌、厌氧性革兰阳性球菌、大肠杆菌属、葡萄球菌、类杆菌属、厌氧芽孢梭菌、衣原体、支原体以及淋病奈瑟菌等。
(3)感染途径
1)内源性感染：即正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病。
2)外源性感染：由被污染的衣物、用具、各种手术器械及物品等接触后造成感染。
2．病理
(1)急性外阴、阴道、宫颈炎 会阴裂伤或会阴切口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出，压痛明显。阴道裂伤及挫伤可见黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多，感染部位较深时可致阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。
(2)急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体由胎盘剥离面入侵，扩散蔓延至子宫蜕膜层及子宫肌层，甚则形成肌壁间脓肿。
(3)急性盆腔结缔组织炎、急性附件炎 病原体沿宫旁淋巴和血行达阔韧带、腹腔后组织，并累及输卵管、卵巢，局部充血、水肿，可发生盆腔脓肿等。
(4)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，亦可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿。
(5)血栓静脉炎 胎盘附着面的血栓感染及产后盆腔内感染可引起盆腔内血栓静脉炎和下肢血栓静脉炎，多由厌氧性链球菌引起。盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髎内静脉、髎总静脉和阴道静脉，病变单侧居多。下肢血栓静脉炎多继发于盆腔静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。
(6)脓毒血症及败血症 感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，随后可发生感染性休克和迁徙性肺脓肿、左肾脓肿。若细菌大量进入血液循环并繁殖形成败血症。
【临床表现】
1．病史 多有难产、产程过长、手术产、急产、不洁分娩、胎膜早破、产后出血或产褥期性交等病史。
2．症状
(1)发热 一般出现在产后3～7日，外阴、阴道、宫颈部位感染者，发热常不明显。子宫内膜炎或子宫肌炎时，表现为高热、头痛、白细胞增高等；急性盆腔结缔组织炎时，可出现寒战、高热、腹胀、下腹痛，脓肿形成者则高热不退；弥漫性腹膜炎时，体温高达40℃；盆腔内血栓性静脉炎表现为寒战、高热，可持续数周并反复发作；下肢血栓性静脉炎表现为弛张热。
(2)腹痛 当感染延及子宫、输卵管、盆腔结缔组织或盆腔腹膜时，均可出现不同程度的腹痛，从下腹部开始，逐渐波及全腹。腹膜炎时，往往疼痛剧烈并伴有恶心呕吐。
(3)恶露异常 轻度子宫内膜炎时，恶露常不多，且无臭味。重度子宫内膜炎患者恶露可明显增多，混浊，或呈脓性，有臭味。
(4)其他 下肢血栓静脉炎可见下肢持续性疼痛、肿胀，站立时加重，行走困难。如形成脓毒血症、败血症，则可出现持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克，甚至死亡。
3．体征
(1)体温升高，脉搏增快，下腹部可有压痛，炎症波及到腹膜时，可出现腹肌紧张及反跳痛。下肢血栓静脉炎患者局部静脉压痛，或触及硬索状，下肢水肿，皮肤发白，习称"股白肿"。
(2)妇科检查 外阴感染时，会阴切口或裂伤处可见红肿、触痛，或切口化脓、裂开。阴道与宫颈感染时黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多。如为宫体或盆腔感染，双合诊检查子宫有明显触痛，大而软，宫旁组织明显触痛，增厚或触及包块，有脓肿形成时，肿块可有波动感。
【实验室及其他检查】
1．实验室检查 白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高，有核左移现象，并有中毒颗粒。病原体培养、分泌物涂片检查、病原体抗原和特异抗体检测可明确病原体。血清C反应蛋白(速率散射浊度法)>8mG／L有助于早期诊断感染。
2．辅助检查 B超、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检查，可监测子宫的大小及复旧情况，了解宫腔内有无残留物，对感染形成的炎性包块、脓肿做出定位及定性诊断。
【诊断】
1．诊断 本病以产褥期内出现发热、下腹疼痛、恶露异常为主要临床表现，检查时可见体温升高，脉搏增快，下腹有压痛，或有反跳痛，肌紧张；妇科检查子宫大而软，子宫及其周围压痛，活动不良，双侧附件区压痛或触及包块，或在生殖道发现明显感染灶。实验室检查白细胞总数及中性粒细胞升高，核左移现象出现，并有中毒颗粒。
2．鉴别诊断
(1)产褥病率中包括的其他疾病如乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系统感染等，均可引起发热。但一般恶露正常，妇科检查无异常发现，子宫复旧良好。此外，有其原发病的特征。
(2)产褥中暑 发生于炎热夏季，多为产妇在产褥期间处于高温闷热环境出现的一种急性热病。主要表现为恶心、呕吐、心悸、发热，甚至谵妄、抽搐、昏迷。
(3)产后菌痢 可有发热及腹痛，但大便次数增多，脓血便，里急后重，肛门坠胀。大便常规检查，镜下可见红、白细胞或脓细胞。
【治疗】
1．治疗思路 产褥感染是产科危重症，治疗不当或延误治疗可导致脓毒血症、败血症、休克，甚至危及生命，应以中西医结合方法积极进行治疗，在采用静脉给予恰当、合理的抗生素控制感染的同时，配合中药治疗。如有局部较大脓肿形成时，应考虑后穹隆切开引流或剖腹探查去除原发感染灶。
2．治疗方法 清除宫腔残留物，脓肿切开引流；会阴伤口或腹部切口感染须行切开引流术；产妇应取半卧位，以利恶露排出和使炎症局限于盆腔内；加强营养，纠正水及电解质平衡；病情严重或贫血者，可多次少量输新鲜血或血浆。
(1)抗生素的应用 开始可根据临床表现及临床经验选用广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果出来再作调整。注意需氧菌、厌氧菌及耐药菌株问题。中毒症状严重者，短期加用肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。
(2)引流通畅 会阴部感染应及时拆除伤口缝线，以利引流；会阴伤口及腹部伤口感染，应行切开引流术；对外阴、阴道的脓肿可切开排脓引流；盆腔脓肿者，可经腹及后穹隆切开引流。
(3)血栓静脉炎的治疗 在大量应用抗生素同时，可加用肝素等治疗。肝素1mG／(kG·D)加入5％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4～7日；尿激酶40万U加入0．9％氯化钠液或5％葡萄糖液500ml中静脉滴注10日，用药期间检测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林或双嘧达莫等，或用活血化瘀中成药。
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