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中医执业医师实践技能

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痹证

正确答案:痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。 【病因病机】 1.病因 (1)外因:①感受风寒湿邪:久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等,外邪注于肌腠经络,滞留于关节筋骨,导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛,而有行痹、痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛,内有蓄热,复感风寒湿邪,可从阳化热;或风寒湿痹经久不愈,亦可蕴而化热。②感受风湿热邪:久居炎热潮湿之地,外感风湿热邪,袭于肌腠,壅于经络,痹阻气血经脉,滞留于关节筋骨,发为风湿热痹。 (2)内因:①劳逸不当:劳欲过度,将息失宜,精气亏损,卫外不固;或激烈活动后体力下降,防御机能降低,汗出肌疏,外邪乘袭。②久病体虚:老年体虚,肝肾不足,肢体筋脉失养;或病后、产后气血不足,腠理空疏,外邪乘虚而入。 此外,恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物,导致脾运失健,湿热痰浊内生;或跌仆外伤,损及肢体筋脉,气血经脉痹阻,亦与痹证发生有关。 2.病机 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉,经脉闭阻,不通则痛,是痹证的基本病机。患者平素体虚,阳气不足,卫外不固,腠理空虚,易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭,痹阻筋脉、肌肉、骨节,而致营卫行涩,经络不通,发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木,或肢体活动不灵。外邪侵袭机体,又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛,内有蓄热者,感受风寒湿邪,易从阳化热,而成为风湿热痹。阳气虚衰者,寒自内生,复感风寒湿邪,多从阴化寒,而成为风寒湿痹。 痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉,脉道阻滞,迁延不愈,影响气血津液运行输布。血滞而为瘀,津停而为痰,酿成痰浊瘀血,痰浊瘀血阻痹经络,可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症;痰浊瘀血与外邪相合,阻闭经络,深入骨骱,导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久,影响脏腑功能,津液失于输布,水湿停聚局部,可致关节肢体肿胀。痰瘀水湿可相互影响,兼夹转化,如湿聚为痰,血滞为瘀,痰可碍血,瘀能化水,痰瘀水湿互结,旧病新邪胶着,而致病程缠绵,顽固不愈。 病初邪在经脉,累及筋骨、肌肉、关节,日久耗伤气血,损及肝肾,虚实相兼;痹证日久,也可由经络累及脏腑,出现相应的脏腑病变,其中以心痹较为多见。 【诊断要点】 1.临床表现为肢体关节、肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。 2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关,某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。 3.本病可发生于任何年龄,但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。 【类证鉴别】 痹证与痿证的鉴别:痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络,痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛,痹证以关节疼痛为主,而痿证则为肢体力弱,无疼痛症状;其次要观察肢体的活动障碍,痿证是无力运动,痹证是因痛而影响活动;再者,部分痿证病初即有肌肉萎缩,而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。 【辨证论治】 1.风寒湿痹 (1)行痹 主症:肢体关节、肌肉疼痛酸楚,屈伸不利,可涉及肢体多个关节,疼痛呈游走性,初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白,脉浮或浮缓。 病机概要:风邪兼夹寒湿,留滞经脉,闭阻气血。 治法:祛风通络,散寒除湿。 代表方剂:防风汤加减。 常用药物:防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。 (2)痛痹 主症:肢体关节疼痛,痛势较剧,部位固定,遇寒则痛甚,得热则痛缓,关节屈伸不利,局部皮肤或有寒冷感。舌质淡,舌苔薄白,脉弦紧。 病机概要:寒邪兼夹风湿,留滞经脉,闭阻气血。 治法:散寒通络,祛风除湿。 代表方剂:乌头汤加减。 常用药物:制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪等。 (3)着痹 主症:肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛,肿胀散漫,关节活动不利,肌肤麻木不仁。舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓。 病机概要:湿邪兼夹风寒,留滞经脉,闭阻气血。 治法:除湿通络,祛风散寒。 代表方剂:薏苡仁汤加减。 常用药物:薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎等。 2.风湿热痹 主症:游走性关节疼痛,可涉及一个或多个关节,活动不便,局部灼热红肿,痛不可触,得冷则舒,可有皮下结节或红斑,常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红,舌苔黄或黄腻,脉滑数或浮数。 病机概要:风湿热邪壅滞经脉,气血闭阻不通。 治法:清热通络,祛风除湿。 代表方剂:白虎加桂枝汤合官痹汤加减。 常用药物:生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。 3.痰瘀痹阻证 主症:痹证日久,肌肉关节刺痛,固定不移,或关节肌肤紫暗、肿胀,按之较硬,肢体顽麻或重着,或关节僵硬变形,屈伸不利,有硬结、瘀斑,面色暗黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩。 病机概要:痰瘀互结,留滞肌肤,闭阻经脉。 治法:化痰行瘀,蠲痹通络。 代表方剂:双合汤加减。 常用药物:桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。 4.肝肾两虚证 主症:痹证日久不愈,关节屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软,或畏寒肢冷,阳痿,遗精,或骨蒸劳热,心烦口干。舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。 病机概要:肝肾不足,筋脉失于濡养、温煦。 治法:培补肝肾,舒筋止痛。 代表方剂:补血荣筋丸加减。 常用药物:熟地黄、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。 【预防与调护】 1.本病发生多与气候和生活环境有关,平素应注意防风、防寒、防潮,避免居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节,应注意保暖,免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时,切勿当风贪凉,乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换,垫褥、被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄,加强体育锻炼,增强体质,有助于提高机体对病邪的抵御能力。 2.痹证初发,应积极治疗,防止病邪传变。病邪入脏,病情较重者应卧床休息。行走不便者,应防止跌仆,以免发生骨折。长期卧床者,既要保持病人肢体的功能位,有利于关节功能恢复,还要经常变换体位,防止褥疮发生。久病患者,往往情绪低落,容易产生焦虑心理和消化机能低下,因此,保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食,有利于疾病的康复。
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