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中医执业医师实践技能

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血证

正确答案:凡血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤,所形成的一类出血性疾患,统称为血证。在古代医籍中,亦称为血病或失血。 【病因病机】 1.病因 (1)感受外邪:外邪侵袭,或因热病损伤脉络而引起出血,其中以热邪及湿热所致者为多。如风、热、燥邪损伤上部脉络,则引起衄血、咳血、吐血;热邪或湿热损伤下部脉络,则引起尿血、便血。 (2)情志过极:情志不遂,恼怒过度,肝气郁结化火,肝火上逆犯肺则引起衄血、咳血,肝火横逆犯胃则引起吐血。 (3)饮食不节:饮酒过多以及过食辛辣厚味,滋生湿热,热伤脉络,引起衄血、吐血、便血;或损伤脾胃,脾胃虚衰,血失统摄,而引起吐血、便血。 (4)劳欲体虚:神劳伤心,体劳伤脾,房劳伤肾,劳欲过度,或久病体虚,导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气,则气虚不能摄血,以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑;若损伤于阴,则阴虚火旺,迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。 (5)久病之后:久病导致血证的机理主要有三个方面:久病使阴精伤耗,以致阴虚火旺,迫血妄行而致出血;久病使正气亏损,气虚不摄,血溢脉外而致出血;久病入络,使血脉瘀阻,血行不畅,血不循经而致出血。 2.病机 当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时,就会引起血液溢出脉外而形成血证。 各种原因导致出血,其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。在火热之中,又有实火及虚火之分,外感风热燥火,湿热内蕴,肝郁化火等,均属实火,而阴虚火旺之火,则属虚火。气虚之中,又有仅见气虚,和气损及阳,阳气亦虚之别。 从证候的虚实来说,由气火亢盛所致者属于实证;由阴虚火旺及气虚不摄所致者,则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机,但在疾病发展变化的过程中,又常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆,迫血妄行,但在反复出血之后,则会导致阴血亏损,虚火内生;或因出血过多,血去气伤,以致气虚阳衰,不能摄血。因此,在有的情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是引起出血的病理因素,又是出血所导致的结果。 【诊断要点】 1.鼻衄 凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者,均可诊断为鼻衄。 2.齿衄 血自齿龈或齿缝外溢,且排除外伤所致者,即可诊断为齿衄。 3.咳血 血由肺、气道而来,经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷,一咯即出,血色鲜红,或夹泡沫,或痰血相兼,痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。 4.吐血 发病急骤,吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出,常伴有食物残渣等胃内容物,血色多为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、积等病史。 5.便血 大便色鲜红、暗红或紫暗,甚至黑如柏油样,次数增多。有胃肠或肝病病史。 6.尿血 小便中混有血液或夹有血丝,排尿时无疼痛。 7.紫斑 肌肤出现青紫斑点,小如针尖,大者融合成片,压之不退色。紫斑好发于四肢,尤以下肢为甚,常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病,但以女性为多见。 【类证鉴别】 (一)鼻衄 1.内科鼻衄与外伤鼻衄 因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者,出血多在损伤的一侧,且经局部止血治疗不再出血,没有全身症状,与内科所论鼻衄有别。 2.内科鼻衄与经行衄血 经行衄血又名倒经、逆经,其发生与月经周期有密切关系,多于经行前期或经期出现,与内科所论鼻衄机理不同。 (二)齿衄 齿衄与舌衄:齿衄为血自齿缝、牙龈溢出;舌衄为血出自舌面,舌面上常有如针眼样出血点,与齿衄不难鉴别。 (三)咳血 1.咳血与吐血 咳血与吐血血液均经口出,但两者截然不同。咳血是血由肺来,经气道随咳嗽而出,血色多为鲜红,常混有痰液,咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状,大量咳血后,可见痰中带血数天,大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而来,经呕吐而出,血色紫暗,常夹有食物残渣,吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状,吐血之后无痰中带血,但大便多呈黑色。 2.咳血与口腔出血 鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者,常为纯血或随唾液而出,血量少,并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻,可与咳血相区别。 (四)吐血 吐血与鼻腔、口腔及咽喉出血:吐血经呕吐而出,血色紫暗,夹有食物残渣,常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血,血色鲜红,不夹食物残渣,在五官科做有关检查即可明确具体部位。 (五)便血 1.便血与痢疾 痢疾初起有发热、恶寒等症,其便血为脓血相兼,且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重,无脓血相兼,与痢疾不同。 2.便血与痔疮 痔疮属外科疾病,其大便下血特点为便时或便后出血,常伴有肛门异物感或疼痛,作肛门直肠检查时,可发现内痔或外痔,与内科所论之便血不难鉴别。 (六)尿血 1.尿血与血淋 血淋与尿血均表现为血由尿道而出,两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点,不痛者为尿血,痛(滴沥刺痛)者为血淋。 2.尿血与石淋 两者均有血随尿出。但石淋尿中时有砂石夹杂,小便涩滞不畅,时有小便中断,或伴腰腹绞痛等症,若砂石从小便排出则痛止,此与尿血不同。 (七)紫斑 1.紫斑与出疹 紫斑与出疹均有局部肤色的改变,紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内,压之不退色,触之不碍手;疹高出于皮肤,压之退色,摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。 2.紫斑与温病发斑 紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面,有时虽可类似,但两者病情、病势、预后迥然有别。温病发斑发病急骤,常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等,病情险恶多变。杂病发斑(紫斑)一般不如温病发斑急骤,常有反复发作史,也有突然发生者,虽时有热毒亢盛表现,但一般舌不红绛,不具有温病传变急速的特点。 3.紫斑与丹毒 丹毒属外科皮肤病,以皮肤色红如红丹得名,轻者压之退色,重者压之不退色,但其局部皮肤灼热肿痛,与紫斑有别。 (八)血证主要类证的鉴别 血证以出血为突出表现,随其病因、病位的不同,原有疾病的不同,症状及体征有火热亢盛、阴虚火旺及气虚不摄之分,所以掌握这三种证候的特征,对于血证的辨证论治具有重要意义。 1.热盛迫血证 多发生在血证的初期,大多起病较急,出血的同时,伴有发热,烦躁,口渴欲饮,便秘,尿黄,舌质红,苔黄少津,脉弦数或滑数等症。 2.阴虚火旺证 一般起病较缓,或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血,伴有口干咽燥,颧红,潮热盗汗,头晕耳鸣,腰膝酸软,舌质红,苔少,脉细数等症。 3.气虚不摄证 多见于病程较长,久病不愈的出血患者。表现为起病较缓,反复出血,伴有神情倦怠,心悸,气短懒言,头晕目眩,食欲不振,面色苍白或萎黄,舌质淡,脉弱等症。 【辨证论治】 (一)鼻衄 1.热邪犯肺证 主症:鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热,恶风,头痛,咳嗽,痰少,舌质红,苔薄,脉数。 病机概要:燥热伤肺,血热妄行,上溢清窍。 治法:清泄肺热,凉血止血。 代表方剂:桑菊饮加减。 常用药物:桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶等。 2.胃热炽盛证 主症:鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄,脉数。 病机概要:胃火上炎,迫血妄行。 治法:清胃泻火,凉血止血。 代表方剂:玉女煎加减。 常用药物:石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节等。 3.肝火上炎证 主症:鼻衄,头痛,目眩,耳鸣,烦躁易怒,两目红赤,口苦,舌红,脉弦数。 病机概要:火热上炎,迫血妄行,上溢清窍。 治法:清肝泻火,凉血止血。 代表方剂:龙胆泻肝汤加减。 常用药物:龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等。 4.气血亏虚证 主症:鼻衄,或兼齿衄、肌衄,神疲乏力,面色白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁,舌质淡,脉细无力。 病机概要:气虚不摄,血溢清窍,血去气伤,气血两亏。 治法:补气摄血。 代表方剂:归脾汤加减。 常用药物:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草等。 对以上各种证候的鼻衄,除内服汤药治疗外,鼻衄当时,应结合局部用药治疗,以期及时止血。可选用:①局部用云南白药止血;②用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血;③用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g,龙骨15g,枯矾60g,共研极细末)塞鼻等。 (二)齿衄 1.胃火炽盛证 主症:齿衄,血色鲜红,齿龈红肿疼痛,头痛,口臭,舌红,苔黄,脉洪数。 病机概要:胃火内炽,循经上犯,灼伤血络。 治法:清胃泻火,凉血止血。 代表方剂:加味清胃散合泻心汤加减。 常用药物:生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、甘草、白茅根、大蓟、小蓟、藕节等。 2.阴虚火旺证 主症:齿衄,血色淡红,起病较缓,常因受热及烦劳而诱发,齿摇不坚,舌质红,苔少,脉细数。 病机概要:肾阴不足,虚火上炎,络损血溢。 治法:滋阴降火,凉血止血。 代表方剂:六味地黄丸合茜根散加减。 常用药物:熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草根、黄芩、侧柏叶、阿胶等。 (三)咳血 1.燥热伤肺证 主症:喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或有身热,舌质红,少津,苔薄黄,脉数。 病机概要:燥热伤肺,肺失清肃,肺络受损。 治法:清热润肺,宁络止血。 代表方剂:桑杏汤加减。 常用药物:桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶等。 2.肝火犯肺证 主症:咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。 病机概要:木火刑金,肺失清肃,肺络受损。 治法:清肝泻火,凉血止血。 代表方剂:泻白散合黛蛤散加减。 常用药物:青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大小蓟等。 3.阴虚肺热证 主症:咳嗽痰少,痰中带血,或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌质红,脉细数。 病机概要:虚火灼肺,肺失清肃,肺络受损。 治法:滋阴润肺,宁络止血。 代表方剂:百合固金汤加减。 常用药物:百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、贝母、甘草、白及、藕节、白茅根、茜草等。 (四)吐血 1.胃热壅盛证 主症:脘腹胀闷,嘈杂不适,甚则作痛,吐血色红或紫暗,常夹有食物残渣,口臭,便秘,大便色黑,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 病机概要:胃热内郁,热伤胃络。 治法:清胃泻火,化瘀止血。 代表方剂:泻心汤合十灰散加减。 常用药物:黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮等。 2.肝火犯胃证 主症:吐血色红或紫暗,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。 病机概要:肝火横逆,胃络损伤。 治法:泻肝清胃,凉血止血。 代表方剂:龙胆泻肝汤加减。 常用药物:龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草等。 3.气虚血溢证 主症:吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡,脉细弱。 病机概要:中气亏虚,统血无权,血液外溢。 治法:健脾益气摄血。 代表方剂:归脾汤加减。 常用药物:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨等。 (五)便血 1.肠遒湿热证 主症:便血色红,大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦,舌质红,苔黄腻,脉濡数。 病机概要:湿热蕴结,脉络受损,血溢肠道。 治法:清化湿热,凉血止血。 代表方剂:地榆散合槐角丸加减。 常用药物:地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归等。 2.气虚不摄证 主症:便血色红或紫暗,食少,体倦,面色萎黄,心悸,少寐,舌质淡,脉细。 病机概要:中气亏虚,气不摄血,血溢胃肠。 治法:益气摄血。 代表方剂:归脾汤加减。 常用药物:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草等。 3.脾胃虚寒证 主症:便血紫暗,甚则黑色,腹部隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌质淡,脉细。 病机概要:中焦虚寒,统血无力,血溢胃肠。 治法:健脾温中,养血止血。 代表方剂:黄土汤加减。 常用药物:灶心土、炮姜、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三七、花蕊石等。 (六)尿血 1.下焦湿热证 主症:小便黄赤灼热,尿血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌质红,脉数。 病机概要:热伤阴络,血渗膀胱。 治法:清热利湿,凉血止血。 代表方剂:小蓟饮子加减。 常用药物:小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、木通、竹叶、滑石、甘草、当归等。 2.肾虚火旺证 主症:小便短赤带血,头晕耳鸣,神疲,颧红潮热,腰膝酸软,舌质红,脉细数。 病机概要:虚火内炽,灼伤脉络。 治法:滋阴降火,凉血止血。 代表方剂:知柏地黄丸加减。 常用药物:地黄、淮山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等。 3.脾不统血证 主症:久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄,食少,体倦乏力,气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱。 病机概要:中气亏虚,统血无力,血渗膀胱。 治法:补中健脾,益气摄血。 代表方剂:归脾汤加减。 常用药物:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等。 4.肾气不固证 主症:久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱。 病机概要:肾虚不固,血失藏摄。 治法:补益肾气,固摄止血。 代表方剂:无比山药丸加减。 常用药物:熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等。 (七)紫斑 1.血热妄行证 主症:皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血,或有发热,口渴,便秘,舌质红,苔黄,脉弦数。 病机概要:热壅经络,迫血妄行,血溢肌腠。 治法:清热解毒,凉血止血。 代表方剂:十灰散加减。 常用药物:大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄等。 2.阴虚火旺证 主症:皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多,颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数。 病机概要:虚火内炽,灼伤脉络,血溢肌腠。 治法:滋阴降火,宁络止血。 代表方剂:茜根散加减。 常用药物:茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草等。 3.气不摄血证 主症:反复发生肌衄,久病不愈,神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振,舌质淡,脉细弱。 病机概要:中气亏虚,统摄无力,血溢肌腠。 治法:补气摄血。 代表方剂:归脾汤加减。 常用药物:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等。 【预防与调护】 1.注意饮食有节,起居有常,劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物,如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋类等,忌食辛辣香燥、油腻炙煿之品,戒除烟酒。 2.避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄,消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。 3.注意休息。重者应卧床休息,严密观察病情的发展和变化,若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等,应及时救治,以防产生厥脱之证。 4.吐血量大或频频吐血者,应暂予禁食,并应积极治疗引起血证的原发疾病。
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