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中医执业医师实践技能

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【第一站 辨证论治】 患者孙某某,女,62岁,退休。2004年9月7日就诊。 患者两天前因误食变质不洁食物,而致腹痛阵作,里急后重,下痢赤白脓血,黏稠如胨,腥臭难闻,肛门灼热,小便短赤。遂来就诊。现症见:腹痛、腹泻,大便黏胨样,伴赤白脓血便,肛门灼热感。查体:T38.1℃,P95次/分,R16次/分,BP120/80mmHg,神志清,面色略红,精神不振,腹部平软,左下腹有轻度压痛,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。辅助检查:血常规:WBC 15×10/L,N80%;大便镜检有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。 【答题要求】 1.根据上述病历摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与溃疡性结肠炎相鉴别(中西医结合),请与泄泻相鉴别(中医)。

正确答案:患者姓名:孙某某 性别:女 年龄:62岁 职业:退休 婚况:已婚 主诉:腹痛腹泻伴赤白脓血便2日。 现病史:患者二天前因误食变质不洁食物,而致腹痛阵作,里急后重,下痢赤白脓血,黏稠如胨,腥臭难闻,肛门灼热,小便短赤。遂来就诊。现症见:腹痛、腹泻,大便黏胨样,伴赤白脓血便,肛门灼热感。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史:无异常 体格检查:t38.1℃,p95次/分,r16次/分,bp120/80mmhg 一般情况:神色:面色略红;形态:无异常;语声:无异常;气息:无异常;舌象:舌质红,苔黄腻。脉象:脉滑数。 皮肤、黏膜、全身浅表淋结:无异常 头部及其器官:无异常 颈项:无异常 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):无异常 腹部(肝、脾):无异常 二阴、脊柱四肢:无异常 神经系统:无异常 辅助检查:血常规:wbc 15×10/l,n80%;大便镜检有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。 中医辨病辨证依据(含病因病机分析):有不洁饮食史,腹痛,里急后重,大便次数多,泻下赤白脓血便属痢疾病。粪便黏稠如胨,腥臭难闻,肛门灼热,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数为湿热痢。饮食不洁,酿成湿热,湿热蕴结,熏灼肠道,气血壅滞,脂络损伤。病位在肠。病性属实属热。 中医病证鉴别:本病需与泄泻鉴别,二者都有腹痛,大便次数多。但泄泻无里急后重,无脓血便可资鉴别。 西医诊断依据: 1.有不洁饮食史。 2.腹痛腹泻伴赤白脓血便2日。 3.血常规:wbc 15×10/l,n80%;大便镜检有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。 西医鉴别诊断:本病当与溃疡性结肠炎相鉴别,后者亦可表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛,但可伴外周关节炎、结节性红斑、口腔复发性溃疡等多种肠外表现,粪便检查无痢疾杆菌,x线钡灌肠、结肠镜检查可协助诊断。 诊断: 中医疾病诊断:痢疾 中医证型诊断:湿热痢 西医诊断:急性细菌性痢疾 治疗方案: 中医治法:清肠化湿,调气和血 方剂:芍药汤加减 药物组成、剂量及煎煮法: 黄芩12g 黄连9g 芍药15g 甘草9g 当归12g 木香10g 槟榔15g 大黄9g 三剂,水煎服,每日一剂,早晚分服 西医治疗原则及方法: 1.抗痢疾杆菌治疗。 2.对症治疗,维持水、电解质平衡。
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