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中西医结合执业医师实践技能

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【病例摘要】王某,男,32岁,已婚,农民,于2011年6月15日就诊。 患者1小时前因重物砸伤出现右前臂肿痛,活动受限。自行口服止痛药物治疗无缓解,为进一步系统治疗而来院。现症见:右前臂疼痛,肿胀,局部压痛,舌质淡红,苔白,脉弦。对青霉素有过敏史。查体:T36.5℃,P80/min,R21/min,BP125/80mmHg。神清,舌质淡红,苔白,脉弦。查体:右腕部疼痛,肿胀,局部压痛,可触及异常活动及骨摩擦音,可见"餐叉样"畸形。辅助检查:血常规:白细胞6.0×10/L,中性80%,淋巴20%;血沉:5mm/h;X线检查示:桡骨远端骨折。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:王某,男,32岁,已婚,农民,于2011年6月15日就诊。 主诉:右前臂肿痛伴活动受限1小时。 现病史:患者1小时前因重物砸伤出现右前臂肿痛,活动受限。自行口服止痛药物治疗无缓解,为进一步系统治疗而来院。现症见:右前臂疼痛、肿胀。 既往史:既往对青霉素过敏。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:t36.5℃,p80/min,r21/min,bp125/80mmhg。 神清,精神尚可,自动体位,舌质淡红,苔白,脉弦。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双侧语震音颤正常,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率80/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平坦,肝、脾肋下未触及,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。右前臂肿胀,局部压痛,可触及异常活动及骨摩擦音,可见"餐叉样"畸形。下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:血常规:白细胞6.0×10/l,中性80%,淋巴20%;血沉:5mm/h;x线检查示:桡骨远端骨折。 中医辨病辨证依据: 根据患者表现右前臂肿痛伴活动受限,可诊断为桡骨远端骨折,辨证为瘀停筋膜。 病因病机分析:患者被重物砸伤,经脉损伤,血溢脉外,瘀于皮下筋膜,气血阻滞,不通则痛,故痛有定处而拒按;舌质淡红,苔白,脉弦皆为瘀停筋膜之象。 西医诊断依据: 1.青年男性,32岁。 2.临床症状:右前臂疼痛,肿胀,活动受限。 3.体征:右前臂可触及异常活动及骨摩擦音,可见"餐叉样"畸形。 4.x线检查示桡骨远端骨折。 西医鉴别诊断:本病需与手腕部扭伤鉴别。手腕部扭伤无压痛及畸形,可与本病鉴别。 诊断: 中医诊断:右桡骨远端骨折(瘀停筋膜,筋伤骨断) 西医诊断:右桡骨远端骨折 治法:手法复位,夹板固定,同时服用活血化瘀定痛药物。 方药:桃红四物汤加减 当归15g,川芎12g,桃仁10g,红花10g,香附15g,没药6g,五灵脂10g,地龙15g,牛膝15g,独活15g,秦艽15g,甘草6g。 服法:水煎服,每日1剂。每次150ml,每日2次。 调护:注意休息,注意伤肢末梢血运情况,随时调整夹板松紧度;注意将患肢保持在旋后15。或中立位,纠正骨折再移位倾向;伸直型骨折固定期间避免腕关节桡偏与背伸活动。 西医治疗原则: 1.一般治疗 手法复位,夹板或石膏固定。 2.对症治疗 可酌情使用消炎止痛剂外用或内服。
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