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中西医结合执业医师实践技能

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【病例摘要】刘某,女,40岁,工人。2011年11月15日就诊。 患者近1个月来因情绪波动,出现入睡困难,且醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便于。为系统检查与治疗,故就诊我院。现症见:入睡困难,醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便干。既往体健,无药物过敏史。查体:T36.5℃,P78/min,R20/min,BP120/80mmHg。神志清楚。舌尖红,苔黄,脉弦数。心率78/min,律齐。实验室检查:血WBC6.0×10/L,N65%,L35%,Hb126g/L。血糖测定在正常值范围。甲状腺功能测定在正常值范围。心电图正常。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:刘某,女,40岁,工人。2011年11月15日就诊。 主诉:入睡困难1个月。 现病史:患者近1个月来因情绪波动,出现入睡困难,且醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便干。为系统检查与治疗,今天来我院就诊。现症见:入睡困难,醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便干。 既往史:既往体健。 过敏史:否认药物过敏史。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:t36.5℃,p78/min,r20/min,bp120/80mmhg。 神志清楚,情绪激动,口臭。舌尖红,苔黄,脉弦数。全身皮肤无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心率78/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,四肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:血常规:wbc6.0×10/l,hb126g/l。血糖测定在正常值范围。甲状腺功能测定正常。心电图正常。 中医辨病辨证依据:根据患者入睡困难,醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦口臭,大便干,舌尖红,苔黄,脉弦数等,中医诊断为不寐,辨为肝火扰心证。 病因病机分析:患者由于肝气郁滞而化火,肝火扰心则入睡困难,醒后不能再寐;肝火上扰清窍,故头昏胀痛;肝火偏旺则急躁易怒;肝火犯胃则口苦口臭,大便干;舌尖红,苔黄,脉弦数为心肝火盛之象。 西医诊断依据: 1.情绪波动诱发的入睡困难,醒后不能再寐一个月。 2.各系统检查和实验室检查无明显阳性发现。 西医鉴别诊断:本病应与消化系统、循环系统、内分泌系统、神经系统等器质性疾病导致的失眠相鉴别。上述系统导致的失眠有相应系统的症状、体征及实验室检查的依据。 诊断: 中医诊断:不寐(肝火扰心) 西医诊断:失眠 治法:疏肝泻火,镇心安神。 方药:龙胆泻肝汤加减。 龙胆草6g,黄芩9g,栀子6g,泽泻6g,车前子(单包)15g,当归9g,生地12g,柴胡9g,生龙骨15g,生牡蛎15g,甘草6g。 服法:水煎服,每日一剂,早晚各服150ml。 调护:保持心情舒畅,忌食辛辣食品。 西医治疗原则: 1.非药物治疗 睡眠卫生教育、心理治疗、时相治疗等。 2.药物治疗 镇静催眠药、抗抑郁药等。
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