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中西医结合执业医师实践技能

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【病例摘要】刘某,男,68岁,工人,已婚,于2013年5月8日初诊。 患者于3天前,因与家人发生口角始感胸闷、憋气,经口服速效救心丸6粒后缓解,4小时前,突感心前区刺痛,牵引左肩胛及左侧背部,疼痛难忍,伴出虚汗,舌下含硝酸甘油后缓解不明显,仍胸闷、气短,来时测血压165/100mmHg,为进一步诊治,故来院。现症见:心前区刺痛,牵引左肩胛及左侧背部,疼痛难忍,胸闷、气短,伴出虚汗。既往高血压病史2年,血压最高170/105mmHg,平时服伲福达,20mg,2次/日,血压控制满意,无药物过敏史。查体T36.3℃,P82/min,R21/min,BP165/100mmHg。舌质紫暗,舌苔薄白,脉弦涩,心律齐。心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型,Q波深宽,ST段抬高,V~VT波倒置。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:刘某,男,68岁,工人,已婚,于2013年5月8日初诊。 主诉:胸闷、发憋3天,伴胸痛4小时。 现病史:患者于3天前,因与家人发生口角始感胸闷、憋气,经口服速效救心丸6粒后缓解,4小时前突感心前区刺痛,牵引左肩胛及左侧背部,疼痛难忍,伴出虚汗,测血压165/100mmhg,舌下含硝酸甘油后缓解不明显,仍胸闷、气短,故急来就诊。现症见:心前区刺痛,牵引左肩胛及左侧背部,疼痛难忍,胸闷、气短,出虚汗。 既往史:高血压病史2年,血压最高170/105mmhg,平时服伲福达20mg,2次/日,血压控制满意。 过敏史:无食物药物过敏史。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:t36.3℃,p82/min,r21/min,bp165/100mmhg。 一般情况:神清合作,自动体位,急性病容。舌质紫暗,舌苔薄白,脉弦涩。 皮肤黏膜淋巴结:巩膜及全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。 头颈部:颈软,气管居中,甲状腺不大,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。 胸腹部:胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率82/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。 脊柱四肢:脊柱无畸形,四肢无水肿。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 实验室检查:心电图示:ⅱ、ⅲ、avf导联呈qs型,q波深宽,st段抬高,v~vt波倒置。 中医辨病辨证依据:根据患者心前区刺痛,牵引左肩胛及左侧背部,疼痛难忍,胸闷、气短,出虚汗,舌质紫暗,舌苔薄白,脉弦涩等,诊断为胸痹,辨为心血瘀阻证。 病因病机分析:患者有高血压病史2年,易致血脉瘀滞,复因情志不舒,气滞而血瘀,络脉不通,心血瘀阻,故心前区刺痛,牵引左肩胛及左侧背部,疼痛难忍;瘀血阻塞,心失所养,故胸闷、气短,出虚汗;舌质紫暗,舌苔薄白,脉弦涩为瘀血阻滞之象。 西医诊断依据: 1.既往有高血压病史2年。 2.临床表现:心前区刺痛,牵引左肩胛及左侧背部,疼痛难忍,胸闷、气短,出虚汗。 3.体征:急性病容,bp165/100mmhg,心前区无隆起,叩诊心界不大,心率82/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 4.实验室检查及其他检查:心电图示:ⅱ、ⅲ、avf导联呈qs型,q波深宽,st段抬高,v~vt波倒置。 西医鉴别诊断:本病需与心绞痛鉴别。本病含服硝酸甘油效果不明显,可见气短;而心绞痛发作时间短,发作频繁,含服硝酸甘油症状显著缓解,心电图表现可予以鉴别。 诊断: 中医诊断:胸痹(心血瘀阻) 西医诊断:1.冠心病急性下壁心肌梗死 2.高血压病2级(极高危) 治法:活血化瘀,通脉止痛。 方药:血府逐瘀汤加减。 川芎10g,生地12g,桃仁10g,红花12g,牛膝15g,柴胡6g,枳壳8g,桔梗10g,甘草6g。 服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。 调护: 1.保持大便通畅。 2.绝对卧床休息。 西医治疗原则: 1.一般治疗 卧床休息,心电监护、血压、呼吸、血氧饱和度的监测,吸氧,建立静脉通道,镇痛,纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 2.再灌注治疗 溶栓治疗可用尿激酶150万u于30分钟内静脉滴注、介入治疗等。 3.药物治疗 (1)硝酸酯类:通常给予硝酸甘油静脉滴注24~48小时。 (2)抗血小板药:口服或嚼服肠溶阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg。 (3)抗凝药:常用肝素。 (4)β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。 (5)acei和血管紧张素ⅱ受体拮抗剂。 (6)极化液疗法。
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