【病例摘要】安某，男，71岁。已婚，工人。2010年11月2日初诊。患者平素体弱，体倦懒言，时有胃脘不适，进食量少。因两天前不慎进油炸食品过量而出现胃痛加重，肠鸣，今日排出柏油样便2次，伴心悸、头晕、面色苍白、体倦乏力。查体：T36.4℃，R20次／分，P98次／分，BP90/55mmHg。面色苍白，上腹部有轻压痛，肠鸣音亢进。舌淡红，苔薄白，脉细弱。血常规：WBC5.9×10/L，RBC3.6×10/L，Hb72g/L;大便潜血(++++)。 【答题要求】 1．根据上述病历摘要，完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断请与胃癌相鉴别。

正确答案:一般资料：安某，男，71岁，已婚，工人，于2010年11月2日就诊。 主诉：胃痛2天并排出柏油样便2次。 现病史：患者平素体弱，体倦懒言，时有胃脘不适，进食量少。于2天前因不慎进油炸食品过量而出现胃痛加重，肠鸣，今日排出柏油样便2次，伴心悸、头晕、面色苍白、体倦乏力来诊。 既往史：无其他病史及传染病病史。 过敏史：无药物过敏史。 其他情况：无特殊记载。 体格检查：t36.4℃．r20次／分，p98次／分，bp90/55mmhg。 一般情况：神清语利，精神尚可，面色苍白，舌淡红，苔薄白，脉细弱。 皮肤黏膜：未见异常。 头面胸腹：头颅未见异常，胸无异常；心率98次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部软，上腹部有轻压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音亢进。脊柱四肢无畸形。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：血常规：wbc5.9×10/l，rbc3.6×10/l，hb72g/l;大便潜血(++++)。 中医辨病辨证依据：患者排柏油样便，胃痛，诊断为血证之便血。症见便血，胃痛空腹时加重，不欲进食，恶心，伴心悸、头晕、面色苍白、体倦乏力。舌淡红，苔薄白，脉细弱，辨证为脾不统血证。 病因病机分析：平素脾胃虚弱，脾气不足，因饮食不节，更伤脾胃，脾气更虚，脾不统血，血溢胃肠，故然。 西医诊断依据 1．平素有胃痛病史，体弱乏力。 2．饮食不慎致胃痛加重，排出柏油样便2次，不欲进食，恶心，空腹时胃痛加重，肠鸣，伴心悸、头晕、面色苍白、体倦乏力。 3．bp90/55mmhg，p98次／分，面色苍白，上腹部有轻压痛，肠鸣音亢进。 4．血常规：wbc5.9×10/l，rbc3.6×10/l，hb72g/l;大便潜血(++++)。 以上各项支持上消化道出血的诊断。 西医鉴别诊断：与胃癌鉴别。胃癌多发于40岁以上人群，多为持续疼痛，胃痛节律性不明显，常伴有消瘦、黑便，制酸剂治疗效果较差。大便隐血试验持续阳性。胃镜下胃癌的胃溃疡通常形态不规则，基底凹凸不平，苔污，边缘呈结节状隆起，周围黏膜呈癌性浸润，皱襞中断。 入院诊断：中医诊断：血证便血脾不统血证 西医诊断：上消化道出血 中医治法：益气健脾，养血止血。 方剂：归脾汤加减。 药物组成、剂量及煎服法： 党参15g，白术10g，茯苓10g，甘草3g，当归10g，黄芪10g，龙眼肉15g，远志10g，地榆10g，侧柏叶30g，大枣4枚。3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。 西医治疗原则与方法： 1．一般治疗 绝对卧床，保持呼吸道通畅，必要时给氧，活动出血时禁食。监测生命体征。 2．补充血容量 扩容或输血。 3．止血 药物止血为首选，亦可选用内镜止血、手术止血或气囊止血（三腔管）。