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中西医结合执业医师实践技能

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【病例摘要】 张某,男,68岁,已婚,工人。2001年5月18日初诊。 患者2天前早晨起床后发现左侧肢体无力,活动不利,在本单位医务室就诊,经输液治疗(用药不详),效果不明显,今日左侧肢体无力加重来诊。症见:左侧肢体瘫痪,头晕,耳鸣,目眩,口干,腰膝酸软,二便调,夜寐安。既往有高血压病史5年,平素性情急躁,嗜烟。 查体:T36.7℃,P80次/分,R18次/分,BP160/95mmHg。神志清楚,口角歪斜,流涎,主动脉瓣听诊区第二心音亢进。左上肢肌力0级,左下肢肌力Ⅰ级,左巴氏征阳性。舌红,苔黄腻,脉弦细。辅助检查:头颅CT示:右侧脑梗死。 【答题要求】1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与脑出血相鉴别(中西医结合执业医师),请与口僻相鉴别(中医执业医师)。

正确答案:患者姓名:张某 性别:男 年龄:68岁 职业:工人 婚况:已婚 主诉:左侧肢体无力,活动不利2天。 现病史:患者2天前早晨起床后发现左侧肢体无力,活动不利,在本单位医务室就诊,经输液治疗(用药不详),效果不明显,今日左侧肢体无力加重来诊。症见:左侧肢体瘫痪,头晕,耳鸣,目眩,口干,腰膝酸软,二便调,夜寐安。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史:高血压病史5年,平素性情急躁,嗜烟。 体格检查:T36.7℃,P80次/分,R18次/分,BP160/95mmHG。 一般情况:神色:无异常;形态:无异常;语声:无异常;气息:无异常;舌象:舌质红,苔黄腻。脉象:脉弦细。 皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结:无异常 头部及其器官:口角歪斜流涎 颈项:无异常 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):主动脉瓣第二心音亢进 腹部(肝、脾):无异常 二阴、脊柱四肢:左上肢肌力0级,左下肢肌力1级 神经系统:左巴氏征(+) 实验室检查:头颅CT示:右侧脑梗死。 中医辨病辨证依据(含病因病机分析):以肢体活动不利,口眼歪斜为主症,诊断为中风。年老肾阴素亏,肝阳上亢,风阳内动,挟痰走窜经络,脉络不畅,故突然口眼歪斜,肢体不遂,口角流涎。肝肾阴虚,肝阳上亢,故见头晕,耳鸣,目眩,口干。肾阴亏虚,腰府失养,故腰膝酸软。舌红,脉弦细为肝肾阴虚之象,苔黄腻为挟痰热。 中医鉴别诊断:当与口僻鉴别,口僻俗称吊线风,主要症状是口眼歪斜,但常伴耳后疼痛,口角流涎,言语不清,而无半身不遂或神志障碍等表现,多因正气不足,风邪入脉络,气血痹阻所致,不同 年龄均可患病。 西医诊断依据: 1.老年男性,高血压病史5年。 2.休息时起病,左侧肢体瘫痪,伴口角歪斜。 3.头颅CT示:右侧脑梗死。 西医鉴别诊断:本病应与脑出血相鉴别,后者有肢体活动障碍,可伴意识障碍,多有情绪激动、应激等诱因,发病急,颅脑CT可确诊。 诊断: 中医疾病诊断:中风 中经络 中医证型诊断:肝肾阴虚风阳上扰 西医诊断:脑血栓形成 中医治法:滋阴潜阳,熄风通络 方药:镇肝熄风汤加减 天麻10G(先煎) 钩藤30G(后下) 菊花15G 白芍15G 麦冬15G 玄参10G 川牛膝15G 胆南星6G 山茱萸10G 地龙10G 生龙骨15G(先煎) 葛根20G 三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。 西医治疗原则及方法:1.卧床休息,吸氧。 2.脱水降颅压,促进水肿吸收,抗凝,合理控制血压,对症治疗。 签名:
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