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中西医结合执业医师实践技能

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【病例摘要】 王某某,男,46岁,已婚,职员。2007年2月18日初诊。 自10年前无明显诱因出现口干,喜饮水,夜间尤觉明显,于当地医院就诊,查尿糖阳性,具体不详,未正规治疗。1个月前症状加重,口干舌燥,饮水明显增加,同时尿量增多,夜尿4~5次,伴大便次数多,质稀不成形,精神不振,乏力,体重下降,遂来院就诊。父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。 查体:T37.2C,P100次/分,R20次/分,BP135/85mmHg。神志清,形体消瘦,舌淡红,苔白,脉弱。心肺听诊无明显异常,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。 辅助检查:空腹血糖9mmol/L,餐后2小时血糖18mmol/L,血清总胆固醇7mmol/L,血清三酰甘油3.3mmol/L,尿常规:尿糖(+++)尿蛋白(-)。 【答题要求】1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与其他原因所致尿糖阳性相鉴别(中西医结合执业医师),请与口渴证相鉴别(中医执业医师)。

正确答案:患者姓名:王某 性别:男 年龄:48岁 职业:职员 婚况:已婚 主诉:多尿、多饮10年,加重1个月。 现病史:自10年前无明显诱因出现口干,喜饮水,夜间尤觉明显,于当地医院就诊,查尿糖阳性,具体不详,未正规治疗。1个月前症状加重,口干舌燥,饮水明显增加,同时尿量增多,夜尿4~5次,伴大便次数多,质稀不成形,精神不振,乏力,体重下降,遂来院就诊。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史:无异常。 体格检查:T37.2C,P100次/分,R20次/分,BP135/85mmHG。 一般情况:神色:无异常;形态:形体消瘦;语声:无异常;气息:无异常;舌象:舌质淡红,苔白。脉象:脉弱。 皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结:无异常 头部及其器官:无异常 颈项:无异常 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):无异常 腹部(肝、脾):无异常 二阴、脊柱四肢:无异常 神经系统:无异常 实验室检查:空腹血糖9mmol/L,餐后2小时血糖18mmol/L,血清总胆固醇7mmol/L,血清三酰甘油3.3mmol/L,尿常规:尿糖(+++)尿蛋白(-)。 中医辨病辨证依据(含病因病机分析):以多饮多食多尿为主症,诊断为消渴。本病当属祖国医学消渴,中消范畴,证属气阴亏虚。本病因为阴津亏损,燥热偏胜,水液运化失司发为本病。燥热伤肺,治节失职,水不化津,直趋于下,故尿量增多,脾气虚不能转输水谷精微,肌肉失于濡养,故见乏力消瘦,便溏,舌淡红,苔白,脉弱亦为气阴亏虚之象。 中医鉴别诊断:本病可与口渴症相鉴别,后者表现为口渴饮水,可出现于多种疾病中,尤以外感热病为多见,但此类口渴可随其所患病证不同出现相应临床证候,不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴表现。 西医诊断依据: 1.有口干多饮,尿量增多等症状。 2.实验室检查:空腹血糖9mmol/L,餐后2小时血糖18mmol/L,血清总胆固醇7mmol/L,血清三酰甘油3.3mmol/L,尿常规:尿糖(+++),尿蛋白(-)。 西医鉴别诊断:当与其他原因所致的尿糖阳性相鉴别,如肾糖阈降低、甲状腺功能亢进、弥漫性肝病、应激状态等均可出现尿糖异常,应结合临床特征表现相鉴别。 诊断: 中医疾病诊断:消渴 中消中医证型诊断:气阴亏虚 西医诊断:2型糖尿病 治疗方案: 中医治法:益气健脾,生津止渴。 方药:七味白术散。 人参20G 茯苓20G 白术12G 葛根9G 甘草6G 藿香9G 木香9G 三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。 西医治疗原则及方法:1.一般治疗:健康教育,饮食治疗,合理膳食,体育锻炼。 2.口服药治疗:根据病情选择适当降糖药物:①磺脲类;②双胍类;③α糖苷酶抑制剂;④噻唑烷二酮类。 3.胰岛素治疗。 签名:
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