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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】夏某,女,40岁,教师,已婚。2013年1月26日初诊。 10年前起经期下腹疼痛,坠胀,伴经前乳胀。2011年10月起腹痛渐进性加重,疼痛剧烈,经血色暗有块,块下痛减,经前乳胀,未系统检查及治疗,今日来诊。现症见:经期下腹疼痛、坠胀,渐进性加重,疼痛剧烈,经血色暗有块,块下痛减,经前乳胀。既往体健,无肝炎及结核病史,无食物及药物过敏史。25岁结婚,孕3产1,人流2次,末次人流1999年12月,工具避孕。月经规律5~7天/30~32天,量中等,色暗有块,末次月经2013年1月15日,带下正常。查体:T36.7℃,P70/min,R19/min,BP100/65mmHg。神志清,精神可。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。眼睑口唇黏膜无苍白。舌紫暗,苔薄白,脉弦涩。心肺(-),腹部(-)。神经系统检查未见异常。妇科检查:外阴(-),阴道(-),宫颈光滑,宫骶韧带可及一约绿豆大小痛性结节,宫体前位,正常大小,左附件区可及一囊实性包块,大小约3cm×4cm,活动差,表面光滑,压痛明显,右附件(-)。血CA125:102U/ml。B超:巧克力囊肿(请结合临床)。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:夏某,女,40岁,教师,已婚。2013年1月26日初诊。 主诉:经期下腹疼痛十年,渐进性加重4个月。 现病史:患者平素多情志抑郁,十年前起经期下腹疼痛,坠胀,伴经前乳胀。2011年10月起腹痛渐进性加重,疼痛剧烈,经血色暗有块,块下痛减,经前乳胀,未系统检查及治疗,今日来诊。现症见:经期下腹疼痛、坠胀,渐进性加重,疼痛剧烈,经血色暗有块,块下痛减,经前乳胀。 既往史:既往体健,无肝炎及结核病史。 过敏史:无食物及药物过敏史。 婚育史:25岁结婚,孕3产1,人流2次,末次人流1999年12月,工具避孕。月经规律5~7天/30~32天,量中等,色暗有块,末次月经2013年1月15日,带下正常。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:T36.7℃,P70/min,R19/min,BP100/65mmHG。 一般情况:神清,精神可,舌紫暗,苔薄白,脉弦涩。 皮肤黏膜淋巴结:无黄染,无瘀斑及出血点。 头颈部:无异常。 胸腹部:无异常。 脊柱四肢:脊柱四肢无异常。 神经系统:无异常。 妇科检查:外阴(-),阴道(-),宫颈光滑,宫骶韧带可及一约绿豆大小痛性结节,宫体前位,正常大小,左附件区可及一囊实性包块,大小约3Cm×4Cm,活动差,表面光滑,压痛明显,右附件(-)。 辅助检查:血CA125:102U/ml。B超:巧克力囊肿。 中医辨病辨证依据:根据患者经期下腹疼痛,渐进性加重,可诊断为痛经。根据经期下腹疼痛、坠胀,渐进性加重,疼痛剧烈,经血色暗有块,块下痛减,经前乳胀,舌紫暗,苔薄白,脉弦涩,辨为气滞血瘀证。 病因病机分析;患者平素多情志抑郁,致使肝郁气滞,气机不畅,冲任失和,日久气滞血瘀,以致经脉瘀阻,致成痛经。肝郁气滞,气机不畅,故经前乳胀;经脉瘀阻,不通则痛则经期下腹疼痛、坠胀,渐进性加重,疼痛剧烈,经血色暗有块,块下痛减;舌紫暗,苔薄白,脉弦涩为气滞血瘀之征。 西医诊断依据: 1.既往体健,无重要病史可载,人流术2次。 2.经期下腹疼痛十年,渐进性加重4个月。 3.妇科检查:外阴(-),阴道(-),宫颈光滑,宫骶韧带可及一约绿豆大小痛性结节,宫体前位,正常大小,左附件区可及一囊实性包块,大小约3Cm×4Cm,活动差,表面光滑,压痛明显,右附件(-)。 4.辅助检查:血CA125:102U/ml。B超:巧克力囊肿(请结合临床)。 西医鉴别诊断:与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫腺肌病等疾病鉴别。卵巢恶性肿瘤早期无症状,有症状时多呈持续性腹痛、腹胀,盆腔包块多增大迅速,多为双侧,实性或半实性,囊性者内有乳头,常出血及坏死,全身呈恶病质状,消瘦,衰弱,有时发热。检查除扪及包块外,常伴有腹水。B超可资鉴别。盆腔炎性包块多有急性盆腔感染或反复感染发作病史,腹痛不仅限于经期,平时也有腹部隐痛,且可伴有发热和白细胞增高等,抗生素治疗有效。子宫腺肌病痛经症状与子宫内膜异位症相似,但多位于下腹正中且更剧烈,妇科检查子宫多呈均匀性增大,质地硬,经期检查时压痛明显以作鉴别。B超有助于鉴别诊断。 诊断: 中医诊断:痛经(气滞血瘀) 西医诊断:子宫内膜异位症 治法:理气活血,化瘀止痛。 方药:膈下逐瘀汤加减。 当归15G,川芎12G,赤芍10G,桃仁10G,红花10G,枳壳10G,元胡10G,五灵脂12G,乌药6G,香附10G。 服法:水煎服,日1剂,每次150ml,每天2次。 调护:适劳逸,畅情怀,注意保暖,加强锻炼,以防复发。 西医治疗原则: 1.一般治疗 情绪愉快,经期注意休息。 2.激素治疗 假绝经疗法,达那唑200mG,每日2次,从月经第一天开始,持续用药6个月,导致患者短暂闭经。 3.必要时手术治疗。
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