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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】张某,男,62岁,已婚,农民,于2011年11月10就诊。 患者近3年来时常出现呛咳,痰少而黏,间断服用甘草片。因经济原因未作系统检查和治疗。今天来我院就诊。现症见:呛咳气急,痰少而黏,时有咯血,色鲜红,伴潮热盗汗,急躁易怒。既往无肝炎病史及药物食物过敏史。查体T37.3℃,P78/min,R21/min,BP132/82mmHg。神清,面色潮红,形体消瘦,精神不振。舌干而红,苔薄黄而剥,脉细数。肺部听诊:双肺呼吸音增粗,未闻及啰音。白细胞总数:6.3×10/L,L0.42,N0.58。PPD试验(+)。痰培养:结核分枝杆菌(+)。胸部X线片:两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:张某,男,62岁,已婚,农民,于2011年11月10日就诊。 主诉:呛咳,痰少而黏3年。 现病史:患者3年来时常出现呛咳,痰少而黏,间断服用甘草片。因经济原因未作系统检查和治疗。今天来我院就诊。现症见:呛咳气急,痰少而黏,时有咯血,色鲜红,伴潮热盗汗,急躁易怒。 既往史:既往体健,无肝炎病史及其他病史。 过敏史:无药物及食物过敏史。 家族史:父母均已故,均死于脑血管病,兄妹3人,均体健。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:t37.3℃,p78/min,r21/min,bp132/82mmhg。 一般情况:神清,面色潮红,形体消瘦,精神不振。舌干而红,苔薄黄而剥,脉细数。 皮肤黏膜淋巴结:全身皮肤较干,无黄染及皮疹,浅表淋巴结无肿大及压痛。 头颈部:无异常。 胸腹部:胸廓对称无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩诊呈清音,肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第5肋间隙,双肺呼吸音增粗,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率78/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常。 脊柱四肢:无异常。 神经系统检查:无异常。 实验室检查:血白细胞总数:6.3×10/l,n0.58,l0.42。ppd试验(+)。痰培养:结核分枝杆菌(+)。胸部x线片:两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。 中医辨病辨证依据:根据患者呛咳气急,痰少而黏,时有咯血,色鲜红,伴潮热盗汗,急躁易怒。舌干而红,苔薄黄而剥,脉细数等中医诊断为肺痨。辨为虚火灼肺证。 病因病机分析:肺病及肾,肺肾阴伤,虚火内灼,炼津为痰,故呛咳气急,痰少而黏;肺损络伤,则痰中夹有血丝;虚热内生,可见午后手足心热,盗汗;内热消灼形体,则消瘦;心肝火炎故急躁易怒。舌干而红,苔薄黄而剥,脉细数属阴虚燥热之候。 西医诊断依据: 1.慢性咳嗽史3年。 2.临床症状:呛咳气急,痰少而黏,时有咯血,色鲜红,伴潮热盗汗,急躁易怒。 3.体征:t37.3℃,面色潮红,形体消瘦,全身皮肤较干,双肺呼吸音增粗,未闻及干、湿啰音。 4.实验室检查:血白细胞总数:6.3×10/l,l0.42,n0.58。ppd试验(+)。痰培养:结核分枝杆菌(+)。胸部x线片:两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。 诊断: 中医诊断:肺痨(虚火灼肺) 西医诊断:浸润型肺结核 治法:滋阴降火。 方药:百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。 百合10g,麦冬15g,玄参10g,百部15g,秦艽10g,鳖甲10g,知母10g,地骨皮15g,川贝10g。 服法:水煎服,每日1剂。 中医调护: 1.注意痰量、色、质、味的变化。 2.注意监测体温。 西医鉴别诊断:本病应与肺炎鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异,但大都起病急,伴有发热、咳嗽,咳痰明显;胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影;抗菌治疗体温迅速下降,1~2周阴影明显吸收。 西医治疗原则:强调早期、规律、全程、适量、联合用药。 1.化学治疗强化期,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,顿服2个月;巩固期,异烟肼、利福平,顿服4个月。 2.对症治疗休息,增加营养,体育锻炼。
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