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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】某,女,60岁,已婚,工人,予2011年12月13日就诊。 患者于8天前,因感冒后而咳嗽,喉痒,痰少而黏,不易咳出,伴口干,头痛,微恶寒,身热。曾在当地社区医院治疗,静脉予抗生素(药名不详)治疗3天,不见缓解,为进一步治疗而来院。现症见:呛咳,痰少质黏难咳,伴口干,音哑,头痛,身热。既往有高血压病史5年,未规律服用降压药,对青霉素有过敏史。查体:T37.9℃,P80/min,R21/min,BP150/90mmHg。神清,形体肥胖,声音嘶哑,口唇干燥,面红。舌红少津,脉浮数。咽部充血,双扁桃体不大。听诊双肺呼吸音清,双肺底可闻及散在干啰音。实验室检查:血常规:白细胞6.0×10/L,中性80%,淋巴20%;血沉5mm/h;空腹血糖:5.36mmol/L;肾功能:BUN4.74mmol/L,Cr97mmol/L。胸部X线片示:未见异常。心电图正常。 【答题要求】据给出的病例资料,成书面辨证施治

正确答案:基本资料:李某,女,60岁,已婚,工人,于2011年12月13日就诊。 主诉:咳嗽、咳痰8天。 现病史:患者于8天前,因感冒诱发咳嗽,喉痒,音哑,痰少质黏难咳,伴口干渴,头痛,微恶寒,身热。曾在当地社区医院就诊,经用抗生素(药名不详)3天,不见缓解,故来就诊。现症见:呛咳,痰少质黏难咳,喉痒,咽痛,伴口干口渴,音哑,头痛,身热。 既往史:既往高血压病史5年,但用药不规律,无传染病史及糖尿病史。 过敏史:对青霉素过敏。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:t37.9℃,p80/min,r21/min,bp150/90mmhg。 一般情况:神清,形体肥胖,声音嘶哑,口唇干燥,面红。舌红少津,脉浮数。 皮肤黏膜淋巴结:无异常。 头颈部:咽部充血,双扁桃体不大。其他无异常。 胸腹部:胸廓对称无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,双肺底可闻及散在干啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率80/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部无异常。 脊柱四肢:脊柱四肢无异常。 神经系统:无异常。 辅助检查:血常规:白细胞6.0×10/l,中性80%,淋巴20%,血沉5mm/h;空腹血糖:5.36mmol/l;肾功能:bun4.74mmol/l,cr97mmol/l;胸部x线片示:未见异常;心电图正常。 中医辨病辨证依据:根据患者表现为呛咳,痰少质黏难咳,声音嘶哑,口干渴,头痛,微寒,身热,舌红少津,脉浮数,可诊断为咳嗽,辨证为风燥伤肺之证。 病因病机分析:患者8天前患感冒,风燥之邪未尽解,循经入肺,肺失清润故呛咳,痰少质黏难咳,声音嘶哑;表证未尽解,卫气失和故头痛,汗出,微寒,身热,舌红少津,脉浮数为风燥犯肺,燥热灼津之证。 西医诊断依据: 1.既往有高血压病史5年,8天前感冒史。 2.临床症状:咳嗽,痰少质黏难咳,身热,口干渴,头痛等。 3.体征:t37.9℃,bp150/90mmhg,咽部充血,双肺呼吸音清,双肺底可闻及散在干啰音。 4.辅助检查:血白细胞:6.0×10/l,中性80%,淋巴20%;胸部x线片未见异常。 西医鉴别诊断:必须把急性气管-支气管炎与急性上呼吸道感染区别开来。 两者均有咳嗽、咳痰、发热等症状,但急性上呼吸道感染,鼻咽部症状较为突出,咳嗽、咳痰一般不明显,肺部无异常体征,胸部x线正常,而急性气管-支气管炎,临床主要症状为咳嗽和咳痰,偶有支气管痉挛出现程度不等的胸闷、气急,听诊双肺呼吸音正常或发现粗的干啰音,咳嗽后消失,两肺底可有散在干、湿啰音,x线胸片检查大多为肺纹理增强,少数无异常发现。 诊断: 中医诊断:咳嗽(风燥伤肺) 西医诊断:1.急性气管-支气管炎 2.原发性高血压病1级 中医治法:疏风清肺,润燥止咳。 方药:桑杏汤加减。 桑叶10g,杏仁10g,薄荷10g,豆豉10g,前胡10g,牛蒡子6g,沙参10g,桔梗10g,浙贝母10g,天花粉10g,芦根10g,枇杷叶10g。 服法:水煎服,每日1剂,日服2次,每次200ml。 调护:避风寒,忌辛辣。 西医治疗原则: 1.卧床休息,多饮水,进易消化食物。 2.止咳 可选克咳敏5~10mg,每日3次,干咳剧烈时可用可待因15~30mg,每日3次。 3.祛痰 痰黏不易咳出时选用必嗽平16mg,每日3次,盐酸氨溴索30mg,每日3次。 4.平喘 伴有支气管痉挛时,可用博力康尼2.5mg或喘定0.1~0.2g,每日3次。 5.细菌感染者 可选大环内酯类、头孢类、喹诺酮类。 6.超声雾化吸入治疗 生理盐水20ml,加入α-糜蛋白酶5mg雾化吸入;并发细菌感染者,生理盐水20ml加庆大霉素16万u雾化吸入。
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