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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】王某,女,43岁,已婚,工人,于2013年4月11日就诊。 患者2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛,并放射至右肩背部,伴恶心、呕吐,曾服用"维生素B""越鞠保和丸",无明显好转,遂前来就诊。现症见:右胁肋疼痛,伴后背疼痛,口苦咽干,恶心,纳呆,小便黄赤,大便不爽。患者既往体健,无肝炎及结核病史,无药物过敏史,平素喜食辛辣厚味。T37.3℃,P80/min,R18/min,BP125/80mmHg,神志清,精神不振,墨菲征(+),腹部无压痛及反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,舌红苔黄腻,脉弦滑。血常规示:WBC12.0×10/L,N75%。B超示:胆囊壁增厚。肝功能正常。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:王某,女,43岁,已婚,工人,于2013年4月11日就诊。 主诉:右胁发作性疼痛2天。 现病史:2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛,并放射至右肩背部,伴恶心、呕吐,曾服用"维生素b6""越鞠保和丸",无明显好转,遂前来就诊。现症见:右胁肋疼痛,伴后背疼痛,口苦咽干,恶心,纳呆,小便黄赤,大便不爽。 既往史:既往体健,无肝炎及结核病史。 过敏史:未发现。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:t37.3℃,p80/min,r18/min,bp125/80mmhg。 发育正常,营养良好,神清合作,自动体位。舌红苔黄腻,脉弦滑。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率80/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平坦,上腹部轻微压痛,墨菲征(+),肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,四肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查: 血常规示:wbc12.0×10/l,n75%;肝功能正常。 b超示:胆囊壁增厚。 中医辨病辨证依据:根据患者右胁肋疼痛,伴后背疼痛,口苦咽干,恶心,纳呆,小便黄赤,大便不爽,舌红苔黄腻,脉弦滑等,辨为肝胆湿热证。 病因病机分析:患者长期食用辛辣厚味之品,酿湿生热,湿热郁于肝胆,失于疏泄,气阻络痹,故右胁痛连背;胆汁上泛于口,故口苦;湿热中阻,中焦气机不利,升降失常,运化失调,故恶心、纳呆;热邪伤津,故小便黄赤;湿热阻滞大肠故大便不爽;舌红苔黄腻,脉弦滑为肝胆湿热之象。 西医诊断依据: 1.右胁发作性疼痛2天,且与进食油腻食物有关。 2.右胁肋疼痛,伴后背疼痛,口苦咽干,恶心,纳呆,小便黄赤,大便不爽。 3.查体:墨菲征(+)。 4.辅助检查:血常规示:wbc12.0×10/l,n75%;肝功能正常。 b超示:胆囊壁增厚。 西医鉴别诊断:急性胆囊炎易误诊为高位急性阑尾炎。前者的疼痛在右上腹部,而后者在右腰部或右下腹上方,且急性胆囊炎在肋缘下可触及胀大的胆囊,并有胆囊触痛征,可与阑尾炎鉴别,超声或腹部ct能明确病变部位。 诊断: 中医诊断:胁痛(肝胆湿热) 西医诊断:急性胆囊炎 治法:清热利湿。 方药:龙胆泻肝汤加减。 龙胆草6g,栀子12g,黄芩12g,通草12g,泽泻15g,车前草15g,川楝子12g,青皮6g,郁金12g,茵陈15g,金钱草15g。 服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:调畅情志,忌辛辣油腻。 西医治疗原则: 1.饮食治疗 禁食,静脉补液及胃肠减压。 2.控制感染 可选氨苄青霉素、头孢菌素等。 3.解痉镇痛 可肌内注射阿托品。
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