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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】严某,女,34岁,已婚,工人,于2013年9月3日就诊。 患者患乳房肿块10多年.10年来每年到我市某医院复查B超,均显示双侧乳腺囊性增生。间断服用乳块消和逍遥丸,症状时轻时重,乳房肿块随喜怒消长,月经来之前乳房胀痛加重,恼怒时亦加重。为进一步系统治疗而来院。现症见:双侧乳房肿块,乳房胀痛,伴胸闷胁胀,善郁易怒,失眠多梦。对青霉素有过敏史。查体:T36.7℃,P78/min.R21/min,BP120/80mmHg。神清,形体瘦长,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑。两侧乳房外上象限可扪及多个大小不一的肿块,质韧,推之移动,腋下淋巴结不肿大,乳头无异常分泌物。辅助检查:血常规:白细胞6.0×10/L,中性80%,淋巴20%;血沉5mm/h;B超示双侧乳腺囊性增生。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:严某,女,34岁,已婚,工人,于2013年9月3日就诊。 主诉:乳房肿块10多年。 现病史:患者患乳房肿块10多年,10年来每年到我市某医院复查b超,均显示双侧乳腺囊性增生。间断服用乳块消和逍遥丸,症状时轻时重,乳房肿块随喜怒消长,月经来之前乳房胀痛加重,恼怒时亦加重。为进一步系统治疗而来院。现症见双侧乳房肿块,乳房胀痛,伴胸闷胁胀,善郁易怒,失眠多梦。 既往史:既往体健。 过敏史:对青霉素过敏。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:t36.7℃,p78/min,r21/min,bp120/80mmhg。 神清,精神尚可,形体瘦长,自动体位,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,两侧乳房外上象限可扪及多个大小不一的肿块,质韧,推之移动,腋下淋巴结不肿大,乳头无异常分泌物。双侧语颤音正常,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率78/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平坦,肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:血常规:白细胞:6.0×10/l,中性80%,淋巴20%,血沉5mm/h;b超示双侧乳腺囊性增生。 中医辨病辨证依据:根据患者表现双侧乳房肿块,乳房胀痛,乳房肿块随喜怒消长,伴胸闷胁胀,善郁易怒,失眠多梦,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑,可诊断为乳癖,辨证为肝郁痰凝证。 病因病机分析:情志不畅,肝郁气滞,脾失健运,痰浊内生,气血瘀滞,肝郁痰凝瘀血阻于乳络,故致乳房肿块,伴疼痛;肝郁不舒,故胸闷胁胀,善郁易怒,失眠多梦;弦脉主肝病,脉滑为痰凝之象。 西医诊断依据: 1.女,34岁,患乳房肿块10多年。 2.临床症状双侧乳房肿块,乳房胀痛,乳房肿块随喜怒消长,伴胸闷胁胀,善郁易怒,失眠多梦。 3.体征两侧乳房外上象限可扪及多个大小不一的肿块,质韧,推之移动,腋下淋巴结不肿大,乳头无异常分泌物。 4.实验室检查血白细胞:6.0×10/l,中性80%,淋巴20%。b超示双侧乳腺囊性增生。 西医鉴别诊断:本病应与乳腺癌相鉴别:两者均可见到乳房肿块。前者乳房肿块质地一般较软,或中等硬度,肿块多为双侧多发,大小不一,活动,与皮肤及周围组织无粘连,肿块的大小性状常随月经周期及情绪变化而发生变化,且肿块生长缓慢,好发于中青年女性;乳腺癌的乳房肿块质地一般较硬,有的坚硬如石,肿块大多为单侧单发,肿块可呈圆形、卵圆形或不规则形,可长到很大,活动度差,易与皮肤及周围组织发生粘连,肿块与月经周期及情绪变化无关,可在短时间内迅速增大,好发于中老年女性。最终诊断需以组织病理检查结果为准。 诊断: 中医诊断:乳癖(肝郁痰凝) 西医诊断:乳腺囊性增生症 中医治法:疏肝解郁,化痰散结。 方药:逍遥散加减。 柴胡10g,当归10g,白芍10g,茯苓10g,白术10g,贝母10g,瓜蒌10g,半夏10g,南星10g,生牡蛎10g,甘草6g,薄荷6g。 服法:水煎服,每日一剂,日服两次,每次200ml。 调护:调情志,保持心情舒畅,节饮食,少食肥甘厚味之品。 西医治疗原则: 1.调情志,保持心情舒畅。 2.症状较明显,病变范围较广泛的患者,可以胸罩托起乳房;口服黄体酮5mg,2/d,于月经前10天起,连服10天,均可缓解症状。 3.手术治疗 经治疗3个月无效者或可疑癌变者,应立即手术。
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