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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】 患者,女,40岁。 近1个月来,因于家人生气,晚间入睡困难,且醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便干。为求系统检查与治疗,来我院就诊。现症见:入睡困难,醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便干。 查体:T 36.5℃,P 76次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg。神志清楚,情绪微激动,舌质红,苔薄黄,脉弦。 辅助检查:血尿便常规正常;甲状腺功能测定在正常范围。心电图正常。 【答题要求】 根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据 (1)心情不舒诱发的入睡困难,醒后不能再寐已有1个月。 (2)各系统性检查及实验室检查均未见异常。 二、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据 入睡困难,醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便干,舌质红,苔薄黄,脉弦。四诊合参,可诊断为不寐肝火扰心证。 2. 病因病机分析 患者心情不舒,肝气郁滞化火,肝火扰心则入睡困难,醒后不能再寐;肝火上扰清窍,故头昏胀痛;肝火犯胃则口苦,大便干;舌尖红,苔黄,脉弦数为心肝火盛之象。 三、入院诊断 1.西医诊断 神经官能症。 2.中医疾病诊断 不寐。 3.中医辨证诊断 肝火扰心。 四、中医治疗 1.中医治法 清肝泻火,镇心安神。 2.所选方剂名称 龙胆泻肝汤加减。 3.药物组成、剂量及煎服法 龙胆草6G、黄芩9G、栀子6G、泽泻6G、车前子单包。15G、当归9G、生地黄12G、柴胡9G、生龙骨15G、生牡蛎15G、甘草6G;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。 五、西医治疗原则与方法 1.心理治疗。 2.药物治疗 抗焦虑药如地西泮(安定);头痛可用罗痛定(颅痛定)。
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