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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】史某,男,37岁,已婚,工人,于2011年11月10日就诊。 患者3天前劳累后出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物,呕吐为非喷射状,伴胸闷腹胀,神疲畏寒,并出现全身皮肤及双眼黄染,遂前来就诊。现症见:全身皮肤及巩膜黄染,神疲乏力,伴恶心、呕吐,小便呈浓茶色,无腹痛、腹泻,无陶土便与黑便。既往体健,无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体:T37.2℃,P85/min,R20/min,BP130/85mmHg。舌苔厚腻微黄,脉象濡数。右上腹轻压痛,无反跳痛,墨菲征(-),肝脾未触及,肝区叩击痛(+)。查血常规:WBC5.5×10/L,N55.8%,L44.2%,RBC5.5×10/L,Hb167g/L。肝功能:ALT587U/L,TBIL192.1mmol/L。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:史某,男,37岁,已婚,工人,于2011年11月10日就诊。 主诉:巩膜及皮肤黄染3天。 现病史:患者3天前劳累后出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物,呕吐为非喷射状,伴胸闷腹胀,神疲畏寒,并出现全身皮肤及双眼黄染,遂前来就诊。现症见:全身皮肤及巩膜黄染,神疲乏力,伴恶心、呕吐,小便呈浓茶色,无腹痛、腹泻,无陶土便与黑便。 既往史:既往体健,无肝炎及结核病史。 过敏史:无药物过敏史。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:t37.2℃,p85/min,r20/min,bp130/85mmhg。 发育正常,营养中等,神疲不振。舌苔厚腻微黄,脉象濡数。全身皮肤及巩膜黄染,周身浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心率85/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平坦柔软,右上腹部轻微压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征(阴性),肝区叩击痛(阳性)。全腹叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。 实验室检查:wbc5.5×10/l,n55.8%,l44.2%,rbc5.5×10/l,hb167g/l。肝功能:alt587u/l,tbil192.1mmol/l。 中医辨病辨证依据: 中医辨病依据:根据患者全身皮肤及巩膜黄染,伴恶心、呕吐,小便呈浓茶色,中医诊断为黄疸。 中医辨证依据:根据患者全身皮肤及巩膜黄染,神疲乏力,伴恶心、呕吐,小便呈浓茶色,舌苔厚腻微黄,脉象濡数等,辨为阳黄之湿重于热证。 病因病机分析:夏秋季节,暑湿当令,湿热由表入里,内蕴中焦,湿郁热蒸,不得泄越而致发病。湿遏热壅致胆汁不循常道,外溢肌肤,故全身皮肤及巩膜黄染;湿热下注膀胱,则小便呈浓茶色;湿热阻滞中焦,脾失升清则神疲乏力;胃失和降则恶心、呕吐;舌苔厚腻微黄,脉象濡数皆为湿重于热之象。 西医诊断依据: 1.年轻男性,急性起病。 2.临床症状:全身皮肤及巩膜黄染,小便呈浓茶色,神疲乏力,伴恶心、呕吐。 3.查体:t37.2℃,全身皮肤及巩膜黄染,上腹部轻微压痛,无反跳痛,墨菲征(阴性),肝区叩击痛(阳性)。 4.实验室检查:血常规:wbc5.5×10/l,n55.8%,l44.2%,rbc5.5×10/l,hb167g/l。肝功能:alt587u/l,tbil192.1mmol/l。 西医鉴别诊断:本病应与黄疸型传染性单核细胞增多症鉴别。黄疸型传染性单核细胞增多症有轻度的食欲不振,无皮肤瘙痒,黄疸轻度短暂,颈淋巴结常肿大,白细胞总数往往增多,有大量异型淋巴细胞;而本病食欲不振显著,可有皮肤瘙痒,黄疸较显著、少见淋巴结肿大,白细胞总数正常或减少,可有少数异型淋巴细胞。二者不难鉴别。 诊断: 中医诊断:黄疸(湿重于热) 西医诊断:急性黄疸型病毒性肝炎 治法:利湿化浊运脾,佐以清热。 方药:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。 藿香12g,白豆蔻12g,陈皮12g,苍术15g,厚朴15g,半夏12g,茵陈蒿15g,车前子(包)15g,茯苓12g,苡仁20g,黄芩12g。 服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。 调护: 1.消化道隔离。 2.注意饮食卫生。 西医治疗原则: 1.一般治疗 卧床休息,给予多种维生素,严禁饮酒。 2.抗病毒治疗 可用干扰素、拉米夫定、泛昔洛韦、阿地福韦等。 3.护肝药物 可用水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱。
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