患者男性，52岁，因间断发热伴咳嗽，咳少许黄痰，无咯血，伴胸闷憋气20余天就诊。体检：体温37.6～38.3℃。既往体健。查体：体温37.6℃，心率83次/分，呼吸20次/分，血压117/64mmHg。神志清，精神可，口唇无发绀；双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音，以干啰音为主；心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。血常规检查：白细胞计数26.32×109/L，中性粒细胞0.846，血红蛋白117g/L，血小板计数1911×109/L；C反应蛋白119.05mg/L。尿常规检查：隐血2(+)，蛋白1(+)。痰培养：曲霉菌属，请排除污染。生化全套检查：白蛋白19.6g/L，谷丙转氨酶24.2U/L，谷草转氨酶25.8U/L，γ-谷氨酰基转移酶91.4U/L；尿素氮13.00mmol/L(2.14～7.14mmol/L)，肌酐166.8μmol/L(31～132μmol/L)；血钾5.6mmol/L。肺部CT见图178～图185。
初步考虑患者的诊断可能是( )
- A、侵袭性肺曲霉菌病
- B、肺炎
- C、肺结核
- D、变应性支气管肺曲菌病变应性支气管肺曲霉病(ABPA)
- E、变应性肉芽肿性血管炎
- F、Wegener肉芽肿
- G、支气管扩张并感染
应对患者采取下列哪些处理措施( )
- A、抗细菌治疗
- B、应用伏立康唑抗曲霉菌治疗
- C、痰病原学检查：包括痰培养、痰找抗酸杆菌等
- D、纤维支气管镜检：进行病理及病原学检查
- E、血清抗核抗体(ANA)、抗可溶性抗原(ENA)酶谱、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)等检查
- F、GM试验、血清总IGE、曲霉菌特异性抗原、抗体检查
- G、结核感染T细胞斑点试验(TB-Spot)、结核菌素试验(PPD)
［提示］患者纤维支气管镜检可见气管黏膜充血伴脓性分泌物，分泌物培养未发现曲霉菌及其他病原菌包括抗酸杆菌。黏膜活检病理检查: 增生的纤维组织呈慢性炎性改变，内见小灶增生的复层鳞状上皮; 抗酸染色（-）、PAS染色（-）。支气管灌洗液培养：未见曲霉菌生长, 大肠埃希菌(+)，超广谱β-内酰胺酶(ESBL)阳性。免疫指标检测: ANA(+)；核型1滴度1: 320，核型2滴度1: 100，抗干燥综合征抗体(SSA)阳性(+++)。胞质型ANCA(C-AN-CA)阳性。蛋白酶3型ANCA(PR3-ANCA)阳性(+++)。血清总IgE正常。纤维支气管镜检见图186、图187。目前该患者诊断为( )
- A、Wegener肉芽肿
- B、Wegener肉芽肿并感染
- C、侵袭性肺曲霉病
- D、支气管扩张并感染
- E、ABPA
- F、变应性肉芽肿性血管炎
- G、显微镜下多血管炎
［提示］患者应用多种抗生素治疗（第三代头孢菌素、青霉素加酶抑制剂）包括抗曲霉菌治疗无效，加用甲泼尼龙40mg静脉滴注病情好转。肺部CT检查显示病变明显改善。尿常规检查正常, 肾功能检测正常。复查肺部CT(图188～图195)：示病变较前好转。Wegener肉芽肿的主要临床表现是( )
- A、可以急性起病，往往有呼吸道感染表现，易误诊为呼吸道感染
- B、典型三联征：上呼吸道、肺和肾脏病变
- C、肺部CT常见肺内多发团块状影，常见空洞
- D、上呼吸道也常为首发症状
- E、可出现急性肾衰
- F、P-ANCA常为(+)
- G、C-ANCA常为(+)
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