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内分泌学(正高)

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患者女,53岁。6年前出现双手指间、腕、膝、踝肿痛,伴晨僵,当地按“风湿病”药物治疗,无缓解。6月前始间断恶心、呕吐,住当地医院,予泼尼松5mg,3次/日及对症治疗,10天后症状缓解。出院后继服“泼尼松”治疗,每周减5mg,减至5mg,1次/日时,恶心、呕吐再现,伴心悸、多汗、消瘦。1个月前查甲状腺功能:T6.07ng/ml,T>30μg/dl,TSH0.001μIU/ml,诊断为“甲亢”,间断服甲巯咪唑10mg,3次/日,普萘洛尔10mg,3次/日治疗,仍恶心、呕吐。近5个月来体重减轻20kg。查体:T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,精神差,无突眼。甲状腺Ⅰ度肿大,质中,无触压痛,未闻及血管杂音。心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿,双手细颤阴性。10年前因子宫肌瘤,行子宫全切术。

患者首先需要完善哪些检查( )

  • A、血、尿常规
  • B、肝肾功能、血脂、血糖
  • C、血电解质
  • D、甲状腺功能
  • E、甲状腺B超
  • F、腹部B超
  • G、胸部X片
  • H、心电图
  • I、双手、膝关节,骨盆X片
  • J、肾上腺皮质功能
  • K、上消化道气钡造影
  • L、自身抗体
正确答案:A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,L

(提示 患者显著乏力,恶心,呕吐,不能进餐,伴全身关节疼痛。化验回报:血常规,肝、肾功,血糖,血脂正常;尿酮体阳性,细胞数增高;血钾3.3mmol/L,钠132.8mmol/L,氯95.9mmol/L,钙2.92mmol/L,磷1.13mmol/L,镁0.84mmol/L;T4.4ng/ml,T>30μg/dl,TSH0.003μIUml,FT14.03pg/ml;FT8.84ng/dl,TPO-Ab、TGAb正常,TRAb14.24U/L(阳性)。血自身抗体,免疫球蛋白,补体均正常。ACTH(8AM)13.94pg/ml,血皮质醇(8AM)16.64μg/dl,(5PM)9.70μg/dl。B超:甲状腺弥漫性病变;甲状腺右侧叶实质非均质性占位性病变;肝、胆、胰、肾、肾上腺无异常。X线片示:①双手及双膝关节间隙略变窄,多考虑退行性改变;②片内所示各骨骨质疏松。)目前可以确定的诊断有( )

  • A、甲状腺功能亢进症
  • B、甲状腺危象
  • C、糖尿病酮症
  • D、饥饿性酮症
  • E、泌尿系感染
  • F、肾上腺皮质功能减退
  • G、原发性骨质疏松症
  • H、原发性甲状旁腺功能亢进症
  • I、结缔组织疾病
  • J、恶性肿瘤性高血钙
  • K、肠梗阻
  • L、精神性厌食
正确答案:A,D,E

患者需进一步检查( )

  • A、血电解质
  • B、尿电解质
  • C、血PTH
  • D、血维生素D测定
  • E、骨特异性碱性磷酸酶
  • F、尿细菌培养
  • G、尿细胞计数
  • H、全身骨扫描
  • I、脑电图
  • J、尿本周蛋白测定
  • K、骨髓穿刺检查
  • L、肿瘤标志物
正确答案:A,B,C,D,E,F,G,H,J,K,L

(提示 患者经甲巯咪唑10mg,3次/日,控制尿路感染,止呕、对症及营养支持治疗,脱水纠正,尿酮体转阴,血钾、钠恢复正常。血钙波动于2.86~3.21mmol/L,血PTH6.30pg/ml,尿钙8.24~15.85mmol/24h,尿磷13.05~21.06mmol/24h。骨特异性碱性磷酸酶22.1ng/ml,25羟-维生素D52.13nmol/L。肿瘤标志物阴性,骨髓穿刺未见异常。Tc-亚甲基二膦酸盐(Tc-MDP)骨显像结果如下图:)

患者进一步的治疗( )

  • A、注意营养,鼓励进餐,多饮水
  • B、补充维生素D制剂
  • C、降钙素治疗
  • D、大剂量呋塞米脱水治疗
  • E、螺内酯利尿治疗
  • F、二膦酸盐治疗
正确答案:A,C,F

(提示 在前述治疗的基础上,给予鲑降钙素50IU1/日肌内注射,阿仑膦酸钠70mg,1次/周口服,一周后血钙2.59mmol/L,血磷1.30mmol/L,患者恶心、呕吐渐缓解,食欲改善。两周后血钙2.40mmol/L,血磷1.07mmol/L。三周后T1.87ng/ml,T13.90μg/dl,TSH0.001μIU/ml。停鲑降钙素,出院后继续甲巯咪唑、阿仑膦酸钠70mg。甲亢控制,未再恶心、呕吐及骨关节疼痛。6个月后体重增加10kg,血钙2.31mmol/L,血磷1.12mmol/L,甲功正常。)患者高钙血症的原因( )

  • A、原发性甲状旁腺功能亢进症
  • B、继发性甲状旁腺功能亢进症
  • C、多发性骨髓瘤
  • D、甲状腺功能亢进症
  • E、恶性肿瘤
  • F、维生素D过量
正确答案:D
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