患者男，57岁。有高血压病史7～8年，糖尿病病史3年。在本次入院3年前，因急性心肌梗死行PCI术。2年前因胸痛伴晕厥再次行PCI术，术后典型胸痛和晕厥症状消失。1年前因阵发性心房颤动行射频消融术，术后心房颤动不再发作。但近6个月来患者仍有反复胸闷、胸痛和心悸，活动或休息时均可发作，但以夜间发作较多；用冠心病药物治疗效果不佳；心电图胸前导联ST-T改变，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波；再次住院检查CAG：左主干正常，前降支近段弥漫性病变，狭窄20%～30%，远段局限性狭窄40%，回旋支正常，右冠状动脉原支通畅，内膜轻度增生；见图116;EP没有发现异常；24h动态心电图有632次室性期前收缩；心脏超声检查有左心室舒张顺应性下降，LVEF=54%；心肌酶谱及炎性因子正常。
根据病史及检查情况，考虑的诊断有（ ）
- A、冠状动脉粥样硬化性心脏病
- B、病毒性心肌炎
- C、陈旧性下壁心肌梗死
- D、缺血性心肌病
- E、慢性心功能不全
- F、混合型心绞痛
- G、心脏神经症
正确答案:A,C,G
须考虑非心脏性胸痛的疼痛表现有（ ）
- A、疼痛性质为尖锐样
- B、疼痛性质为烧灼性
- C、疼痛部位在胸骨后
- D、疼痛部位在左侧乳房下区
- E、疼痛往往在运动后出现
- F、疼痛15s以内或持续不断12h以上
正确答案:A,D,E,F
关于心脏神经症，叙述正确的有（ ）
- A、属于精神心理疾病分类中的躯体形式障碍范畴
- B、基本上就诊于心血管内科
- C、患者常能够接受心理因素在发病中的作用
- D、症状至少持续6个月方可诊断
- E、经常伴有焦虑或抑郁情绪
- F、常为慢性波动性病程，可累及躯体多系统症状
- G、对躯体症状有过分关心和担忧，但不是妄想
- H、可以治愈，恢复健康
- I、生活质量下降，但社会功能不会受损
正确答案:A,B,E,F,G,H
（提示：该患者行心理量表检查评分，结果见图117。考虑患者为冠心病合并心脏神经症。）心理量表在心理障碍诊治中的意义是（ ）
- A、是迅速有效识别心理障碍的"化验单"
- B、可以对心理障碍进行筛查
- C、可以对心理障碍进行诊断
- D、帮助患者正确认识自己的疾病状态，提高心理障碍治疗的接受度
- E、可以对治疗效果进行充分的评估，增强患者治疗的依从性
- F、可以充分评估不同的治疗阶段，判断有无达到临床痊愈，掌握减药或停药的时机
- G、可以评估心理障碍的严重程度及判别靶症状
- H、不能够对心理障碍进行分类
- I、可以帮助选择合适的治疗药物
正确答案:A,B,D,E,F,G,I
根据患者疾病情况以及心理量表评分结果，对患者进行首次治疗可以选择应用（ ）
- A、三环类抗抑郁药（TCAs），如多塞平
- B、选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs），如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀
- C、5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制药（SNRI），如文拉法辛、度洛西汀
- D、各种苯二氮
类药物（BDZS），如地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑 - E、氟哌噻吨美利曲辛
- F、去甲肾上腺素和特异性5一羟色胺再摄取抑制药（NaSSA），如米氮平
- G、环酮类抗焦虑药，如丁螺环酮、坦度螺酮
- H、5-羟色胺2受体拮抗和再摄取抑制药（SARIs），如曲唑酮
- I、非典型抗精神药物，如富马酸喹硫平（思瑞康）、奥氮平、利培酮（维思通）
正确答案:A,B,D,E,F,G,H
（提示：患者经过近6周的抗焦虑抑郁药物治疗，再次进行量表评分，见图118。显示患者症状明显缓解，尤其是同时困扰医患的胸闷、胸痛症状几乎消失。）患者接下来的规范化治疗以及要注意的是（ ）
- A、现代抗焦虑抑郁药物疗效可靠，不良反应少，服用方便，适用于伴有躯体疾病患者
- B、规范治疗分急性期、巩固期和维持期治疗
- C、急性期治疗目标是症状缓解75%以上，巩固期和维持期治疗能有效降低复燃率和复发率
- D、用药目的、开始服药可能的一过性不良反应以及大致的药物起效时间须告知患者或家属
- E、剂量逐步递增，以减少不良反应，提高服药依从性
- F、疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（>4～6周）
- G、药物服用后，一般起效时间为4～6周
- H、如1种药物无效可改用其他同种或不同作用机制的药物，也可联合用药
- I、苯二氮类药物只是在治疗初期短期使用
- J、疾病首次发作治疗时间为6～8个月，再次发作为2～3年，2次以上的发作须长期治疗
正确答案:A,B,C,D,E,F,H,I,J
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