患者男，56岁，农民，因"反复心悸伴黑蒙30年，晕厥10次，再发1d"就诊。患者30年来反复发作心悸伴黑蒙，起初1h内可自行终止，之后频度和持续时间渐增，须静脉用药才能终止发作。发作时心率最低180次／分，最快280次／分，整齐，伴头晕、头痛、大汗，严重时晕厥，绝大多数呈突发突止。除静脉滴注普罗帕酮（心律平）能终止发作，试用过毛花苷C、维拉帕米（异搏定）、美托洛尔等静脉滴注均效果差。发作间歇期多无不适，可干农活。30年间到多家医院抢救近百次，发作时心电图均呈同一形态的宽QRS波心动过速，见图49，发作间歇期心电图均呈B型显性预激，见图50。心脏超声、颅脑CT、胸部X线片、血生化等检查均无异常。
患者的诊断应该考虑（ ）
- A、阵发性室性心动过速
- B、房室结内折返性心动过速伴室内差异传导
- C、房室折返性心动过速
- D、心房扑动伴完全性左束支传导阻滞
- E、致心律失常性右心室心肌病
- F、心室扑动
- G、窦性心动过速伴心室内传导阻滞
正确答案:A,B,C
根据患者病情，进一步最应该实施的诊断和治疗有（ ）
- A、经食管心脏电生理检查
- B、阿托品试验
- C、心内电生理检查加心内射频消融术
- D、左右心导管检查
- E、心肌核素显像
- F、冠状动脉CTA
- G、心电图运动试验
正确答案:A,C
（提示：11年前曾接受首次心内电生理检查确认"右侧旁道致PSVT"，历时10h射频消融未成功，术后频发心动过速的心电图特征无变化。为终止发作给患者静脉滴注普罗帕酮的剂量从35mg/次渐增到210mg/次。发作终止后次日仍头痛、乏力，劳动能力渐减退。）患者病情加重的原因为（ ）
- A、患者对普罗帕酮的敏感性降低
- B、旁道发生了电重构
- C、心脏发生了解剖重构
- D、患者对心动过速的耐受性降低
- E、普罗帕酮的毒副作用
- F、患者存在冠状动脉狭窄
正确答案:A,B,C,D,E
（提示：本次入院第3天行第2次心内射频。标测到右侧显性旁道后反复放电未能阻断旁道，反而频繁诱发室上性心动过速，发作期间标测发现室房逆传呈左侧偏心型后，改行发作期间左后旁道消融，放电2s即终止室上性心动过速发作，巩固放电后心室起搏确认室房逆传分离。重新在窦性心律下标测、消融右侧显性旁道3h未成功，反复行程序刺激证实无室上性心动过速复发，无室房逆传后结束手术。）支持患者的第二次手术已经成功的证据有（ ）
- A、心内射频放电期间终止了正在发作的心动过速，观察时间超过15min无复发
- B、左侧隐匿性旁道被阻断
- C、房室结的前传功能被阻断
- D、右侧旁道的逆传功能被阻断
- E、房室结的逆传功能被阻断
- F、术中反复程序电刺激不能再诱发原来的心动过速
- G、右侧旁道的前传速度被减慢
正确答案:A,B,F
（提示：随访2年，在停用所有抗心律失常药的情况下，患者再无心悸发作，恢复正常生活、劳动，多次复查动态心电图虽见显性B型预激仍存但无室上性心动过速复发。）首次心内射频手术失败的原因有（ ）
- A、房室间折返的前传路径未被阻断
- B、患者出现新的心律失常
- C、旁道位置特殊使消融电极难以贴靠
- D、房室间折返的逆传路径未被阻断
- E、手术造成新的折返通路
- F、手术造成新的异位兴奋灶
正确答案:A,C,D
在某些情况下，仍然存在的右侧旁道可能危害患者，这些情况有（ ）
- A、发生心房颤动或心房扑动
- B、原有左侧旁道的逆传功能恢复
- C、原有右侧旁道出现逆传功能
- D、房室结出现逆传功能
- E、原有右侧旁道的前向传导速度加快
- F、房室结的前向传导功能丧失
正确答案:B,C,D
为消除患者仍然存在的潜在风险，目前还可采取的措施有（ ）
- A、开胸直视下从心外膜侧消融阻断右侧旁道
- B、经胸腔镜从心外膜侧切断右侧旁道
- C、射频阻断房室结并安装DDD起搏器
- D、长期口服胺碘酮
- E、安装ICD
- F、密切随访
- G、心内三维标测右侧旁道并实施射频消融再次尝试阻断右侧旁道
正确答案:F
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