患者女性，88岁。因"发作性胸痛5年，呼吸困难4个月"收入院。患者于5年前反复出现心绞痛，诊断为冠心病，服用硝酸酯类药物后症状好转。平时时有发作，含服速效救心丸有效。近4个月来出现活动后呼吸困难，夜间需高枕卧位，双下肢轻度肿胀。3个月前外院诊断为冠心病，心功能不全，给予利尿、扩血管治疗，并行冠脉造影检查，结果提示：左主干：正常；左前降支：全程弥漫病变，60%～70%狭窄，血流正常；左回旋支：细小，远端狭窄90%，OM开口狭窄90%；右冠脉：近端至中段狭窄80%～90%。遂行冠脉介入治疗，于右冠近一中段置入1枚长支架，术后遵医嘱服药，症状一度缓解。但2个月前，患者因受凉感冒，伴咳嗽、发热，渐出现气促、夜间端坐呼吸，双下肢水肿加重。治疗过程中又发作剧烈胸痛伴大汗，心电图和心肌酶学都有动态改变，临床考虑肺部感染合并NSTEM、心功能不全。经抗栓、抗感染、利尿等治疗症状无明显改善，收入院进一步治疗。入院查体：T36.7℃，P86次/分，R18次/分，BP150/106mmHg。意识清楚合作，喘息貌，端坐体位，双肺呼吸音低未闻及干湿啰音。心界向左扩大，心率86次/分，律齐，心尖区可闻及SM3/6级，粗糙。肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）。双下肢可凹性水肿。
患者入院后应立即检查
- A、血常规
- B、血生化
- C、心电图(ECG)
- D、血气分析
- E、心肌酶谱
- F、超声心动图(UCG)
- G、冠状动脉造影
- H、肺CT
- I、心电图运动试验
- J、B型钠尿肽(BNP)
- K、血电解质
- L、胸部X线片
［提示］血常规：WBC8.66×109/L, Hb80g/L，PLT299×109/L; 血生化：血糖14.7mmol/L, 肌酐151mmol/L，尿素15.35mmol/L, 尿酸502mmol/L，血K+4.1mmol/L, cTnI0.05ng/ml，BNP15900pg/ml, eGFR26ml/(min·1.73m2)。动脉血气分析：pH7.42, PO255.7mmHg，PCO238.7mmHg; BE1.2mmol/L，SaO290.4%。
入院心电图如图25所示, 胸部X线片如图26所示。超声心动图：左房、左室扩大, 左室下壁及室间隔心尖段收缩运动减弱。心包探及液性暗区3mm，二尖瓣关闭不全（中度）, 三尖瓣关闭不全（轻度），主动脉瓣钙化明显, 左室EF45%。
患者的临床诊断是
- A、急性心肌梗死
- B、陈旧性心肌梗死
- C、心功能分级(NYHA)Ⅲ级
- D、心功能分级(NYHA)Ⅳ级
- E、呼吸衰竭Ⅰ型
- F、呼吸衰竭Ⅱ型
- G、急性肺栓塞
- H、慢性肾功能不全
- I、高尿酸血症
- J、贫血中度
- K、肺源性心脏病
［提示］患者经呋塞米治疗效果不满意，仍然有夜间端坐呼吸, 腰骶部及下肢水肿，同时伴尿酸的升高。心衰治疗的其他措施有
- A、静脉给予小剂量多巴胺
- B、静脉加用重组人脑利钠肽治疗
- C、静脉加用左西孟旦治疗
- D、营养支持治疗
- E、输血
- F、冠状动脉3支血管PCI术
- G、冠状动脉旁路移植术(CABG)
- H、必要时血液滤过治疗
- I、加大袢利尿剂的静脉用量
- J、使用无创呼吸机
［提示］经多巴胺、重组人脑利钠肽、营养支持等的治疗，患者症状好转。心衰纠正后的其他治疗措施有
- A、阿司匹林联合氯吡格雷治疗
- B、心衰卧床患者需小剂量低分子肝素抗凝治疗
- C、加用促红素治疗
- D、他汀治疗
- E、ACEI/ARB治疗
- F、β受体阻滞剂治疗
- G、螺内酯治疗
- H、补充造血原料
- I、硝酸酯类药物
- J、洋地黄
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