患者男性，67岁，因"间断双下肢水肿2年，劳累性呼吸困难6个月，加重伴不能平卧2小时"就诊。患者2年前无明显诱因出现双下肢水肿，为可凹性，伴颜面部水肿，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难1，无胸痛，水肿程度呈波动性，诊断为"心功能不全"，给予利尿剂、稳定血压等治疗，症状时轻时重。近6个月患者开始出现劳力性呼吸困难，经休息后好转，一般体力活动尚可。5小时前无明显诱因出现呼吸困难加重，不能平卧，伴胸闷、憋气、大汗，无胸痛及意识障碍，无恶心、呕吐，自服"速效救心丸"等药物症状无明显好转，为求进一步治疗就诊。既往史：高血压病史20年，收缩压最高达180mmHg；主动脉狭窄病史5年。否认脑血管病、冠心病和糖尿病史。无吸烟及饮酒史。查体：T36℃，P95次/分，R30次/分，BP160/100mmHg；意识清楚，半卧位；口唇无发绀，无颈静脉充盈；双肺呼吸音粗，双肺后部及腋下可闻及湿啰音；心界不大，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音；肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）；双下肢可凹性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
患者入院后应常规检查
- A、心电图(ECG)
- B、血气分析
- C、心肌酶谱
- D、超声心动图(UCG)
- E、冠状动脉造影
- F、空腹血糖和糖化血红蛋白
- G、血脂
- H、胸部CT
- I、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)
- J、血电解质
- K、凝血
- L、胸部X线片
［提示］实验室检查：血常规WBC10.75×109/L, RBC4.60×109/L，NE%77.91%。心肌酶: LDH216U/L，AST26U/L, CK67U/L，CK-MB26U/L。血糖5.5mmol/L。总胆固醇6.1mmol/L。NT-proBNP4021pg/ml。血气分析: PO278mmHg，PCO229mmHg, SaO299%，余指标在正常范围内。D-二聚体547ng/ml。ECG: 窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型, 左心室高电压。胸部X线片：双侧肺纹理增多, 双肺门蝶形阴影；kerley B线存在; 心脏呈靴型改变，心尖圆钝上翘。超声心动图: 左房前后径3.5cm，主动脉瓣口面积2.9cm, 右心室流出道3.1cm，左心室舒张末直径3.4cm, 左心室收缩末直径2.3cm，左室后壁和室间隔厚度均为1.76cm, A峰大于E峰，左室舒张功能减低, LVEF59%。 患者的临床诊断初步考虑为
- A、急性心肌梗死
- B、心房颤动
- C、高血压
- D、心功能不全
- E、主动脉狭窄
- F、急性哮喘发作
- G、心脏瓣膜病
- H、急性肺栓塞
- I、房室传导阻滞
- J、病态窦房结综合征
- K、肺源性心脏病
为进一步鉴别诊断，还需进行的检查包括
- A、心肌核素显像
- B、头颈部CTA
- C、肺通气灌注扫描
- D、肺动脉CTA
- E、冠状动脉CTA
- F、心脏MRI
- G、食管超声
［提示］冠状动脉CTA：未见明显狭窄。肺通气灌注扫描: 未见异常。排除急性肺栓塞可能。射血分数保留性心力衰竭、主动脉狭窄和高血压诊断成立。射血分数保留性心力衰竭的诊断依据包括
- A、射血分数<50%
- B、有典型心力衰竭的症状和体征
- C、左心室收缩功能正常或轻度减低（射血分数≥50%）
- D、超声心动图符合舒张功能障碍
- E、胸部X线拍片典型肺淤血、肺水肿表现
- F、NT-proBN增加至2倍以上
下一步治疗措施有
- A、控制血压
- B、治疗基础疾病
- C、限盐限水，记出入量
- D、硝酸酯类药物
- E、RAS拮抗剂
- F、洋地黄制剂
- G、正性肌力药物
［提示］经上述降压、利尿及一般支持处理1周后，患者呼吸困难等症状明显好转, 可以进行室内活动，夜间可以平卧入睡。患者双肺湿啰音消失, 双下肢水肿明显减轻，NYHA心功能分级为Ⅰ级, 无心律失常等并发症出现。血NT-proBNP降至708pg/ml。出院注意事项有
- A、维护心功能为主的健康宣教
- B、无需稳定血压和心率
- C、继续改善心脏供血
- D、预防肺部感染
- E、可小剂量应用地高辛，但应监测心率变化
- F、2周后门诊复查心电图和超声心动图等
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